Dica do autor: Para bater o olho e saber o que está acontecendo em atraso puberal ou amenorreia primária, é crucial separar as coisas em três eixos: 1) problema anatômico (obstrução ou ausência do trato genital), 2) hipogonadismo primário (falência gonadal, com níveis altos de LH/FSH — hipergonadotropismo) e 3) hipogonadismo secundário/central (defeito hipotalâmico-hipofisário, com LH/FSH baixos ou normais — hipogonadotropismo). No sexo feminino, as causas anatômicas mais clássicas incluem agenesia mülleriana (síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser), que cursa com genitália externa normal, desenvolvimento mamário na presença de ausência de útero e por vezes vagina curta. No hipogonadismo primário feminino temos a síndrome de Turner (tipicamente 45,X ou mosaicismos) com gônadas disgenéticas e hiperplasia de LH/FSH; já o hipogonadismo hipogonadotrófico acontece em síndromes genéticas, tumores, doenças crônicas e perda de peso/estresse, além de síndromes como Prader-Willi, que cursa com baixa secreção de GnRH/gonadotrofinas. No masculino, Klinefelter (47,XXY) é causa clássica de hipogonadismo primário (testículos pequenos, alto FSH/LH, azoospermia, ginecomastia) e não de hipogonadismo hipogonadotrófico. Por fim, o atraso puberal constitucional é uma variação da normalidade em que a maturação é simplesmente retardada: a idade óssea costuma estar atrasada em relação à cronológica e o eixo H-H-G tem evolução tardia, porém normalmente funcional, com prognóstico de puberdade e altura finais preservadas na maioria dos casos. O pulo do gato na prática é usar história, exame (volume testicular masculino, sinais de estrogenização) e exames laboratoriais iniciais (TSH, prolactina, LH/FSH, estradiol/testosterona) e, se necessário, cariótipo e imagem pélvica pra fechar o diagnóstico.

Alternativa A: CORRETA. A Síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (agénese mülleriana) é, de fato, uma causa típica de amenorreia primária por malformação do trato genital. Nesses casos há desenvolvimento normal das gônadas e caracteres sexuais secundários (mamário) impulsionados por ovários funcionantes, mas existe ausência ou hipoplasia do útero e parte da vagina. Clinicamente o quadro é de paciente feminino com desenvolvimento mamário normal e ausência de menstruação; a investigação imagem (USG/RM) mostra ausência do útero. É importante lembrar de avaliar o cariótipo e a presença de rins ectópicos ou malformações associadas.

Alternativa B: INCORRETA. A Síndrome de Klinefelter (47,XXY) cursa com hipogonadismo primário (ou seja, hiper-gonadotrófico), não com hipogonadismo hipogonadotrófico. Homens com Klinefelter tipicamente têm testículos pequenos, volume testicular reduzido, níveis elevados de FSH e LH e baixa testosterona. Hipogonadismo hipogonadotrófico sugere disfunção central (hipotálamo/hipófise) e não é a fisiopatologia de Klinefelter.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Prader-Willi manifesta-se classicamente com hipogonadismo de caráter hipogonadotrófico (baixa produção de GnRH e consequente baixa de LH/FSH), além de hipotonia neonatal, hiperfagia e obesidade. Não é causa de hipergonadotropismo; portanto a afirmação de hipogonadismo hipergonadotrófico está errada.

Alternativa D: INCORRETA. No atraso puberal constitucional a maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal é mais lenta que a idade cronológica, não mais rápida. A idade óssea costuma estar atrasada em relação à idade cronológica, o que ajuda a diferenciar esse quadro de outras causas patológicas e indica bom prognóstico de estirão puberal tardio.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Turner está associada tipicamente ao cariótipo 45,X (ou mosaicismos com perda parcial do X) e não a 46,XX. É causa clássica de disgenesia gonadal, atraso puberal e amenorreia primária em meninas, com hiper-gonadotropismo. Dizer que Turner tem cariótipo 46,XX é equívoco conceitual.

Resposta: Alternativa A