Dica do autor: Icterícia neonatal é dividida em conjugada (colestática) e não conjugada (hemolítica, imaturidade hepática, aumento da produção de bilirrubina). O que manda no raciocínio diagnóstico é a idade em horas, o valor da bilirrubina total e o contexto clínico. Icterícia considerada fisiológica costuma surgir após 24 horas, evoluir com pico entre 3–5 dias no RN a termo e raramente ultrapassar 12–15 mg/dL em neonatos a termo sem fatores de risco. Já a icterícia muito precoce (nas primeiras 24–48 h) ou com níveis elevados logo de cara sugere processo patológico — entre eles hemólise por causas não imunes (p.ex. deficiência de G6PD), hemorragia, incompatibilidade sanguínea imune, ou outras causas raras. A deficiência de G6PD provoca hemólise aguda desencadeada por estresse oxidativo, resultando em aumento rápido da bilirrubina não conjugada, com Coombs negativo, e pode se manifestar já nas primeiras 48 horas. Portanto, ao bater o olho: icterícia não conjugada, 30 horas de vida e bilirrubina de 16 mg/dL — o pulo do gato é pensar em hemólise não imune, sendo a G6PD uma causa muito provável, especialmente se não há incompatibilidade ABO/Rh e o hematócrito não é compatível com policitemia.

Alternativa A: CORRETA. Deficiência de G6PD é a explicação mais compatível com o quadro: icterícia precoce (nas primeiras 48 h) e nível elevado de bilirrubina não conjugada. A deficiência de G6PD provoca hemólise aguda com aumento rápido da bilirrubina, costuma ser Coombs negativa e não depende de incompatibilidade sanguínea. Mesmo sendo mais comum em meninos (herança ligada ao X), meninas podem ser sintomáticas por homozigose ou por inativação de X (lyonização). Diante desse quadro, investiga-se hemólise (reticulócitos, haptoglobina, frotis) e faz-se teste de G6PD; o manejo imediato inclui fototerapia e, se indicado, exsanguineotransfusão.

Alternativa B: INCORRETA. Icterícia fisiológica aparece depois das primeiras 24 h, com pico mais tardio (3–5 dias) e, em RN a termo sem fatores de risco, costuma ficar abaixo de níveis tão altos logo nas primeiras 48 h. Uma bilirrubina de 16 mg/dL aos 30 h é alta demais para ser considerada fisiológica — levanta imediatamente suspeita de causa patológica.

Alternativa C: INCORRETA. Policitemia neonatal pode causar icterícia por maior hemólise de uma massa eritrocitária aumentada, mas a definição objetiva é hematócrito venoso > 65% (algumas referências usam > 70%). Hematócrito de 48% está dentro da faixa normal/aceitável para RN a termo, logo policitemia não explica o quadro. Além disso, sinais clínicos e fatores de risco para policitemia (RCIU, mãe diabética, transfusão placentária, gêmeos) deveriam constar no histórico.

Alternativa D: INCORRETA. Atresia biliar cursa com colestase e icterícia conjugada que se manifesta nas semanas seguintes de vida, com colúria e acolia fecal — não com bilirrubina não conjugada isolada tão precocemente. Portanto, não é compatível com o quadro apresentado.

Resposta: Alternativa A