Dica do autor: Toda vez que encontramos um recém-nascido ou lactente com acometimento multissistêmico caracterizado por restrição de crescimento intrauterino, microcefalia, comprometimento neurológico, e alterações como hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia e alterações ósseas, devemos pensar em uma infecção congênita. Apesar de todas as infecções congênitas poderem se apresentar de forma extremamente semelhante, nas provas geralmente encontramos achados mais classicamente associados a um ou outro agente que permitem o diagnóstico diferencial. Nesse caso estamos diante de um recém-nascido a termo (40 semanas), muito baixo peso (peso de nascimento < 2500g) e que obviamente também deve ser pequeno para idade gestacional. Como se não bastasse ele também apresenta icterícia e hepatoesplenomegalia, achados compatíveis com infecção congênita. Para ajudar temos uma história de pré-natal inadequado, já que a mãe apresentou sorologia positiva para toxoplasmose durante a gestação e abandonou o seguimento. Vamos aproveitar para relembrar alguns dados sobre a triagem sorológica da toxoplasmose. A IgM pode ser detectada já na primeira ou segunda semana após a infecção aguda, apresentando pico em cerca de 1 mês e declínio posterior. Já a IgG passa a ser detectada após 1 a 2 semanas, apresentando aumento progressivo dos títulos até atingir o pico em 1 a 2 meses. Em seguida ocorre o declínio lento dos títulos de IgG, que ainda podem permanecer positivos por meses ou anos. A comparação dos títulos de IgG obtidos por meio de um mesmo teste laboratorial em duas amostras consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos três semanas de intervalo (amostras pareadas), permite o diagnóstico de infecção aguda materna se forem detectados soroconversão (exame previamente negativo torna-se positivo) e/ou aumento em pelo menos quatro vezes do título da IgG. Outro teste muito utilizado para a avaliação da infecção materna é o índice de avidez de IgG, que permite estimar o momento em que ocorreu a infecção aguda. Resultados elevados (acima de 60%) indicam que a infecção aguda ocorreu há mais de 3 a 4 meses. Sendo assim, um alto índice de avidez no 1º trimestre de gestação indica que a infecção aguda materna ocorreu antes do início da gravidez e que não há risco de infecção fetal, independentemente do resultado da IgM. Nesse caso temos IgM e IgG positivos e um baixo índice de avidez de IgG com 20 semanas, o que sugere que a infecção tenha ocorrido há pouco tempo, ou seja, durante a gestação. A gestante seria uma candidata para a uso de espiramicina, que tem por objetivo justamente reduzir a transmissão fetal do Toxoplasma. No entanto, nem essa medicação foi feita e nem o exame de pesquisa do DNA do T. gondii no líquido amniótico por PCR, por meio da amniocentese, que teria por objetivo diagnosticar a infecção fetal. Sendo assim temos um recém-nascido altamente suspeito para toxoplasmose congênita e que inclusive apresenta manifestações clínicas compatíveis, o que não só indica a realização de investigação completa com exame clínico, neurológico, oftalmológico com fundoscopia, avaliação auditiva, exame de imagem cerebral, exames hematológicos, sorologias IgM e IgG e função hepática, mas também o início do tratamento, ainda na primeira semana de vida, com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico durante 12 meses. Embora a alternativa que responda essa questão não traga o uso de ácido folínico, lembre-se que ele é essencial para prevenção e tratamento da toxicidade medular da pirimetamina, já que o efeito colateral mais comum do tratamento é a neutropenia reversível, que pode ocorrer em até 58% das crianças tratadas. Também por esse motivo, recomenda-se a realização semanal de exames hematológicos no primeiro mês de tratamento. Havendo estabilização da contagem de neutrófilos periféricos, a avaliação hematológica pode ser mensal até o final do tratamento.

Resposta: Alternativa A.