Dica do autor: Nesta paciente de 62 anos o conjunto de sinais e exames aponta fortemente para gamopatia monoclonal/ mieloma múltiplo: dor óssea lombar, insuficiência renal moderada, anemia e aumento das proteínas totais com albumina relativamente baixa — o que sugere excesso de fração globulínica. O pulo do gato é bater o olho no conjunto (síndrome anêmica + dor óssea + insuficiência renal + hiperproteinemia) e imediatamente pensar em investigação de mieloma. O fluxo diagnóstico racional começa por testes sorológicos (eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunofixação e cadeia leve livre no soro) para identificar pico monoclonal e quantificar cadeias leves soltas; esses exames são triagem. A confirmação exige avaliação da medula óssea (mielograma/biopsia) para demonstrar clonagem plasmocitária e excluir outras causas. Importante: a presença de plasmócitos clonais ≥10% na medula é um dado central na confirmação laboratorial, mas a definição clínica de mieloma exige também evidência de dano por doença (CRAB: hiperCalcemia, Insuficiência Renal, Anemia, Lesões Ósseas) ou biomarcadores de alta carga tumoral. Ou seja, SPEP/UPEP e cadeias leves são fundamentais para triagem, mas o exame invasivo da medula é o que confirma a doença quando positivo para plasmócitos clonais em percentuais significativos.

Alternativa A: INCORRETA. A anemia secundária à doença renal crônica é comum em pacientes hipertensos com nefropatia, porém aqui temos sinais que não se encaixam somente nessa hipótese: proteínas totais aumentadas com albumina relativamente baixa (sugestão de componente proteico não-albuminoso), dor lombar sugestiva de lesão óssea infiltração medular e insuficiência renal mais aguda/recente associada à hipergamaglobulinemia. Além disso, a VCM levemente aumentado não é típico exclusivo de doença renal crônica. Portanto, não é prudente atribuir este quadro apenas à nefroesclerose hipertensiva sem investigar gamopatias monoclonais.

Alternativa B: CORRETA. A realização de mielograma (e preferencialmente biopsia de medula óssea) é necessária quando há suspeita de mieloma: demonstrar plasmócitos clonais na medula é o passo diagnóstico decisivo. Tradicionalmente, a presença de plasmócitos clonais ≥10% no exame da medula óssea integra os critérios diagnósticos de mieloma, e sua detecção confirma a existência de proliferação plasmocitária quando correlacionada com os achados clínicos/biomarcadores indicativos de doença ativa. Assim, diante do quadro clínico-laboratorial apresentado, o exame de medula óssea é obrigatório para confirmação/estadiamento.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a coleta de eletroforese de proteínas séricas e urinárias seja absolutamente necessária como etapa inicial de investigação (ela busca o pico monoclonal e orienta a conduta), isoladamente a presença de pico monoclonal não é suficiente para fechar o diagnóstico definitivo de mieloma em todos os casos — existem gamopatias monoclonais de significado incerto e outras condições. A eletroforese é triagem imprescindível, mas não substitui o exame da medula óssea para confirmação quando há suspeita clínica de mieloma.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que não é necessária investigação adicional e que se trata de anemia de doença crônica é perigoso: há elementos que sugerem uma neoplasia plasmocitária e a progressão sem investigação pode atrasar diagnóstico e tratamento que impactam sobre função renal e integridade óssea. Portanto, investigação complementar é mandatória.

Resposta: Alternativa B