Dica do autor: A doença de Hirschsprung (DH) é causada pela ausência congênita de células ganglionares no plexo de Auerbach e/ou Meissner em um segmento intestinal, levando a um segmento distal aperistáltico e progressiva dilatação do intestino proximal. Clinicamente, no recém‑nascido e lactente, o quadro clássico inclui história de evacuação retardada desde o nascimento (ou necessidade de intervenções por "constipação" no período neonatal), vômitos, distensão abdominal progressiva, sinais de suboclusão e peristaltismo visível. No enema opaco, o pulo do gato é o reconhecimento da zona de transição: um segmento distal fino e colabado (agangliónico) seguido por dilatação colônica proximal, podendo haver retenção de contraste no segmento proximal. O diagnóstico definitivo é anatomopatológico, com biópsia retal (preferencialmente por sucção em lactentes) mostrando ausência de gânglios e hipertrofia das fibras colinérgicas. A conduta inicial é estabilização: hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, descompressão intestinal; a intervenção cirúrgica definitiva (ressecção do segmento agânglionar com anastomose) é planejada após diagnóstico e controle de complicações. Em casos de enterocolite associada, tratar com antibióticos e descompressão; se perfuração ou instabilidade, cirurgia de urgência. No fim das contas, bater o olho no enema e correlacionar com a história (evacuação ausente desde cedo, distensão progressiva e peristaltismo visível) já eleva muito a DH na lista de possibilidades.

Alternativa A: INCORRETA. Intussuscepção costuma ocorrer mais em lactentes e crianças maiores (6–36 meses) e tem quadro de dor abdominal intermitente em cólicas, vômitos em jato e evacuação com muco/hematêmese em "geleia de ameixa"; ao exame pode haver massa palpável em íleo‑cólica. No recém‑nascido de duas semanas com história de ausência de evacuações e enema mostrando zona de transição distal, o diagnóstico fica distante. Além disso, o enema terapêutico em intussuscepção pode demonstrar redução do invaginação, mas a imagem clássica radiológica do enema opaco para DH (segmento distal colabado + dilatação proximal) não é compatível com intussuscepção.

Alternativa B: INCORRETA. Volvulus intestinal (associado à malrotação) costuma se apresentar com vômitos biliosos precoces e quadro mais agudo, muitas vezes com dor intensa e risco rápido de isquemia intestinal. O exame de escolha para investigar malrotação/volvulus é o trânsito intestinal superior (estudo contrastado do delgado), não a retossigmoidoscopia. A retossigmoidoscopia não é exame diagnóstico para DH nem para malrotação/volvulus e, no contexto descrito, não resolveria a investigação inicial. Além disso, a história de constipação neonatal prolongada e o padrão do enema favorecem DH.

Alternativa C: INCORRETA. Enterocolite necrosante (ECN) é mais típica de prematuros e costuma apresentar-se com sinal sistêmico importante, sangue nas fezes, distensão abdominal, sensibilidade e radiografia com pneumatosis intestinalis e possivelmente pneumoperitônio se perfuração. Em RN a termo de duas semanas sem sinais infecto‑inflamatórios severos, e com imagem que mostra zona de transição compatível com DH, ECN é menos provável. A conduta de ECN com perfuração é cirúrgica, mas não bate com a história evolutiva e com o achado clássico do enema opaco na doença de Hirschsprung.

Alternativa D: CORRETA. Doença de Hirschsprung e biópsia retal é a escolha certa. O quadro de ausência/retardo de evacuações desde o período neonatal, distensão progressiva, vômitos, peristaltismo visível e o enema opaco com imagem compatível com zona de transição apontam para DH. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia retal (sucção preferencialmente em lactentes), que confirma ausência de células ganglionares; portanto essa é a conduta imediata diagnóstica e orientadora para o tratamento cirúrgico definitivo.

Resposta: Alternativa D