Dica do autor: Fístula anal é basicamente uma comunicação persistente entre o interior do canal anal e a pele perianal, quase sempre originada por um abscesso criptoglandular. O pulo do gato no manejo é definir o trajeto (intersfíncterico, transesfíncterico, suprasfíncterico, extrasfíncterico) e avaliar a integridade funcional dos esfíncteres. A localização posterior média é a mais comum; quando há hipotonia do assoalho esfincteriano ao toque retal, fica a suspeita de lesão ou comprometimento esfincteriano — informação que influenciará diretamente a escolha entre uma fistulotomia (que divide esfíncter) e estratégias conservadoras/salfadoras (seton, LIFT, avanço mucoso, etc.). Para mapear o trajeto e localizar o orifício interno, ressonância magnética anal ou ultrassonografia endoanal são superiores à fistulografia. Já a manometria anorretal entra como ferramenta funcional: quantifica pressão de repouso e de contração voluntária, detecta falhas no esfíncter externo, e, junto com a imagem, ajuda a balizar o risco de incontinência pós-operatória e a necessidade de técnicas preservadoras. Em resumo: imagem para anatomia; manometria para função; a conduta cirúrgica é a soma desses dados clínicos e paraclínicos.

Alternativa A: INCORRETA. A colonoscopia não é exame de rotina na avaliação de fístula anal simples. Ela é indicada quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, sintomas intestinais associados, sangramento ou em pacientes com fatores de risco para lesão colônica. Fazer colonoscopia prévia em toda fístula perianal seria excesso: não ajuda a mapear trajeto nem a função esfincteriana.

Alternativa B: INCORRETA. A fistulografia foi muito usada no passado, mas tem sensibilidade limitada para localizar o orifício interno e delinear ramificações complexas. Exames de escolha hoje são a ressonância magnética pélvica e a ultrassonografia endoanal, que mostram melhor o trajeto e possíveis abscessos/ramificações, sobretudo em fístulas complexas.

Alternativa C: CORRETA. A manometria anorretal é útil quando há preocupação com a função esfincteriana — justamente o caso aqui, que descreve hipotonia ao toque. Saber pressões de repouso e contração, e correlacionar com imagem, ajuda a decidir por procedimentos que preservem continência (seton, procedimentos esfíncter-salvadores) em vez de uma fistulotomia simples, que poderia piorar a continência. Portanto, é um exame que pode sim orientar o planejamento cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. Introduzir o estilete (sonda) cegamente para seguir o trajeto pode gerar falsos trajetos e piorar a situação; esse gesto não é uma manobra facilitadora rotineira, especialmente fora do ambiente cirúrgico. O uso do probe é reservado ao intraoperatório, com anestesia e bom controle, e mesmo assim deve ser feito com cuidado e associado à imagem. A expressão “trajeto radiado” não justifica sondagem inicial indelicada.

Alternativa E: INCORRETA. A aplicação de seton (drainagem com fio) é uma opção valiosa em fístulas com grande componente esfincteriano ou em presença de infecção ativa, mas não é automaticamente mandatória em todo caso com orifício a 2 cm. A decisão por seton depende do mapeamento anatômico, avaliação funcional (manometria) e da estratégia para preservar continência. Dizer que “deve ser aplicado” sem essa avaliação é simplista.

Resposta: Alternativa C