Dica do autor: Em recém‑nascido com vômito bilioso logo nas primeiras mamadas, o primeiro pensamento deve ser obstrução intestinal alta distal à ampola de Vater — ou seja, algo no duodeno distal ou jejuno proximal. O sinal radiológico clássico é a “dupla bolha”: ar no estômago e na porção proximal do duodeno, com ausência de gás distal quando há obstrução completa duodenal. A atresia/obstrução duodenal tem forte associação com trissomia do 21 (síndrome de Down) e costuma ser acompanhada de história pré‑natal de polidrâmnio. Clinicamente a passagem de mecônio pode estar retardada, mas a apresentação precoce com vômitos biliosos e drenagem biliosa por sonda orogástrica é bem típica. O manejo inicial é suporte: jejum, descompressão nasogástrica, correção hidroeletrolítica e preparo cirúrgico — a correção definitiva geralmente é cirúrgica (duodenoduodenostomia/duodenojejunostomia), após estabilização.

Alternativa A: CORRETA. Obstrução duodenal é a hipótese que melhor explica o conjunto: recém‑nascido com síndrome de Down, vômitos biliosos logo nas primeiras mamadas, sonda orogástrica drenando líquido esverdeado e RX com sinal da dupla bolha. Esse padrão radiográfico (bolha gástrica + bolha duodenal e ausência de gás intestinal distal) é praticamente sinônimo de obstrução alta no duodeno quando visto no contexto clínico descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Atresia ileal (atresia de alças mais distais) costuma causar distensão abdominal mais evidente, múltiplos níveis hidroaéreos e presença de ar distal variável; o RX não mostra a clássica dupla bolha isolada. Além disso, o quadro costuma demorar um pouco mais para se manifestar com vômitos e distensão progressiva, não tão prontamente nas primeiras mamadas como ocorre na obstrução duodenal.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Hirschsprung apresenta retenção de mecônio e distensão abdominal progressiva com íleo intestinal; o quadro clássico é constipação/ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas e distensão, não vômitos biliosos precoces nem dupla bolha. O diagnóstico é clínico e confirmado por exame anatomopatológico (biópsia) ou exame funcional, e não se associa especificamente à imagem de dupla bolha.

Alternativa D: INCORRETA. Íleo meconial (associado à fibrose cística) provoca obstrução no íleo terminal por meconium espesso, com distensão abdominal, múltiplos níveis hidroaéreos e às vezes imagem de asas de borboleta/vidro fosco; pode haver ausência de mecônio, mas o padrão radiológico e a associação clínica (história familiar/complicações respiratórias) diferem. Não é característico ver apenas a dupla bolha como neste caso.

Resposta: Alternativa A