Dica do autor: Pense no bebê com vômitos, perda de peso e sinais de desidratação como um sistema em crise metabólica/endócrina. O pulo do gato aqui é relacionar o padrão eletrolítico: hiponatremia, hiperpotassemia e hipoglicemia indicam falha na conservação de sódio e na produção de glicocorticoides/aldosterona — quadro típico da forma salinizante da hiperplasia congênita de suprarrenal por deficiência da 21‑hidroxilase. Nos meninos, por não haver sinais óbvios de ambiguidade genital, o diagnóstico costuma ser atrasado e pode se manifestar primeiro por vômitos, anorexia, perda de peso e choque hipovolêmico. Importante lembrar que outros diagnósticos gastrointestinais (refluxo, estenose do piloro, alergia alimentar) também causam vômitos e perda de peso, mas raro haver a tríade eletrolítica descrita; além disso, a estenose pilórica provoca alcalose e hipocloremia, não hipercalemia. O manejo inicial é correção da volemia e das alterações eletrolíticas, seguido de confirmação diagnóstica com dosagem de 17‑hidroxiprogesterona e início de reposição hormonal quando indicado, pois a falha em tratar pode evoluir para choque e morte.

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico fisiológico é muito comum no lactente e pode causar regurgitação e irritabilidade, às vezes redução do ganho de peso. Porém, geralmente não leva a hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia. Além disso, o quadro laboratorial apresentado (Na baixo, K alto, glicemia baixa) não é compatível com refluxo simples. O refluxo pode causar aspiração e complicações respiratórias, mas não altera o eixo adrenocortical a ponto de provocar a tríade eletrolítica vista aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A estenose hipertrófica do piloro costuma apresentar‑se entre 3 e 8 semanas com vômitos progressivos, não biliosos e em jato, além de sinais de desidratação e perda de peso. No entanto, o perfil ácido‑base clássico é alcalose metabólica hipocloremica com hipocalemia, porque há perda gástrica de ácido e cloretos. Ou seja, esperaríamos potássio baixo, não alto. O quadro de hipercalemia e hipoglicemia afasta a estenose pilórica como causa principal.

Alternativa C: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca pode causar vômitos, diarreia, sangue nas fezes e dificuldade de ganho de peso, sobretudo em lactentes alimentados com fórmula. Contudo, não costuma provocar hiponatremia com hipercalemia e hipoglicemia em padrão de insuficiência adrenocortical. Achados laboratoriais costumam ser inespecíficos (anemia, eosinofilia em alguns casos) e o diagnóstico é baseado em história, melhora com dieta de exclusão e, se necessário, provas de provocação.

Alternativa D: CORRETA. Hiperplasia congênita de suprarrenal, na forma salinizante por deficiência de 21‑hidroxilase, explica perfeitamente os achados: vômitos, má aceitação de mama, ganho de peso insatisfatório e, principalmente, a tríade laboratorial — hiponatremia (Na 128), hiperpotassemia (K 5,9) e hipoglicemia (glicemia 51). Em meninos, não há ambiguidade genital visível, por isso o primeiro sinal muitas vezes é a crise de insuficiência adrenocortical nos primeiros dias/ semanas de vida. O tratamento emergencial inclui reposição volêmica, correção de eletrólitos e administração de glicocorticoide (e, quando indicado, mineralocorticoide), além da investigação laboratorial específica (17‑hidroxiprogesterona elevada).

Resposta: Alternativa D