Dica do autor: O pulo do gato aqui é juntar duas pistas: o teste da hiperóxia negativo e a trama vascular diminuída no RX. O teste da hiperóxia serve para diferenciar causa pulmonar de causa cardíaca em neonatos cianóticos: se o PaO2 não melhora com O2 100% (ou melhora muito pouco), a suspeita recai em shunt intracardíaco ou em lesão que reduz o fluxo pulmonar; se melhora bastante, pensa-se em doença pulmonar. Já a radiografia dá o complemento: vasculatura pulmonar aumentada aponta para lesões com hiperfluxo pulmonar (ex.: comunicação esquerda‑direita, transposição), enquanto vasculatura diminuída sugere redução do fluxo pulmonar (obstrução ao fluxo para os pulmões). Na prática, um RN termo que evolui no 2.º dia com cianose e RX com pouca trama vascular tem grande chance de ter uma lesão que limita o fluxo pulmonar — o exemplo típico é estenose/atresia do trato de saída direito (estenose pulmonar crítica/pulmonar atresia), muitas vezes dependente do canal arterial.

Alternativa A: INCORRETA. Hipoplasia do ventrículo esquerdo (síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico) costuma se manifestar nos primeiros dias quando o ducto se fecha, com choque, má perfusão sistêmica e frequentemente cardiomegalia. A circulação pulmonar geralmente não está diminuída de forma proeminente; se houver congestão pulmonar, a trama vascular pode estar normal ou aumentada. Além disso, o quadro clássico é de falha de perfusão sistêmica mais do que cianose isolada com baixa trama vascular.

Alternativa B: INCORRETA. Atresia aórtica (ou atresia da válvula aórtica) também é ducto‑dependente para circulação sistêmica e provoca choque e acidentação da perfusão quando o ducto fecha; não é característico encontrar redução da trama vascular pulmonar como sinal principal. A apresentação costuma ser com hipotensão, extremidades frias e sinais de má perfusão sistêmica além da cianose.

Alternativa C: CORRETA. Estenose pulmonar acentuada (ou estenose/atresia pulmonar crítica) limita o fluxo sanguíneo para os pulmões, gerando shunt direita→esquerda e, portanto, cianose que não melhora com O2 100% (teste da hiperóxia negativo). No RX torácico espera‑se trama vascular diminuída por hipóxia relativa do leito pulmonar. Clinicamente, o quadro piora nas primeiras 48–72 h se o ducto arterioso, que às vezes sustenta o fluxo pulmonar, começa a fechar — encaixa direitinho com o relato do segundo dia.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem anômala total de veias pulmonares (TAPVR), especialmente a forma obstrutiva, causa congestão pulmonar intensa, edema e aumento da trama vascular — não diminuição. O neonata com TAPVR costuma apresentar dispneia, taquipneia e Rx com sinais de sobrecarga pulmonar e cardiomegalia, o oposto do achado do enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Transposição dos grandes vasos gera cianose intensa e o teste da hiperóxia tipicamente é negativo, mas o RX costuma mostrar aumento do fluxo pulmonar (trama vascular aumentada) — o clássico “pulmões cheios”. Além disso, a cianose em TGA costuma aparecer imediatamente ao nascer, enquanto aqui o quadro surgiu no segundo dia, mais compatível com lesão ducto‑dependente do lado direito.

Resposta: Alternativa C