Dica do autor: Quando o recém-nascido apresenta vômito bilioso logo nas primeiras horas/dias de vida, o pulo do gato é pensar em obstrução intestinal proximal (duodeno ou jejuno proximal). O vômito bilioso indica que a obstrução está em região distal ao ampola de Vater; já a distensão predominantemente do abdome superior reforça que o ponto de parada é alto. O achado gestacional de poliidrâmnio costuma estar presente em obstruções altas porque o feto não consegue engolir e reabsorver o líquido amniótico. Na investigação inicial, a radiografia simples de abdome com decúbito e, quando necessário, radiografia em posição lateral ou troca com contraste, é o passo mais importante: na atresia de duodeno o clássico é o sinal da dupla-bolha (bolha gástrica e bolha duodenal com pouco ou nenhum ar distal). Pyloric stenosis é topo de lista para vômitos não biliosos em lactentes mais velhos (semanas), não em neonatos imediatos. Doença de Hirschsprung costuma se apresentar com atraso na eliminação do mecônio (>48h) e distensão abdominal progressiva, e o enema contrastado pode ajudar no diagnóstico, mas não é indicado como primeiro passo quando há vômito bilioso precoce. No manejo inicial do RN com suspeita de obstrução há que estabilizar: hidrate, descomprimir por SNG, eletrolitos, e encaminhar precocemente para avaliação cirúrgica pediátrica; exame de imagem confirma o nível da obstrução e orienta conduta cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Apresentar vômito bilioso nas primeiras 40 horas de vida com distensão mais superior não bate com obstrução baixa. Obstruções baixas (cólon distal, reto) cursam com retenção de mecônio e distensão abdominal marcante, e o quadro costuma evoluir com constipação/ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24–48 h. Além disso, o exame inicial indicado não seria o enema opaco quando a suspeita clínica é de obstrução proximal com vômito bilioso.

Alternativa B: INCORRETA. Se fosse uma obstrução intestinal baixa por atresia intestinal, esperaríamos ausência ou atraso na eliminação de mecônio e distensão abdominal mais global. No caso, já houve eliminação de mecônio nas primeiras 24 h, o que torna menos provável atresia distal como primeira hipótese. Atresias jejunais/ileais podem dar mecônio normal inicialmente dependendo do local, mas o conjunto (vômito bilioso precoce + poliidrâmnio + distensão superior) aponta mais para obstrução alta, especialmente duodenal.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose hipertrófica de piloro causa vômito não bilioso e costuma aparecer algumas semanas após o nascimento, com perda de peso e desidratação; não é uma causa de vômito bilioso nas primeiras 48 horas. A ultrassonografia abdominal é o exame de escolha para piloro hipertrófico, mas o quadro clínico aqui não sugere essa entidade.

Alternativa D: CORRETA. É a que encaixa com o quadro: vômito bilioso precoce, distensão abdominal superior e história gestacional de poliidrâmnio são sugestivos de obstrução alta, e a atresia de duodeno é hipótese importante. A radiografia simples costuma evidenciar o sinal da dupla-bolha — típica para obstrução duodenal — com pouco ou nenhum ar distal. Esse alinhamento clínico-radiológico é clássico e orienta a confirmação e o preparo para correção cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Obstrução intestinal “intermediária baixa” e atresia de cólon não são as primeiras hipóteses diante de vômito bilioso neonatal precoce com mecônio eliminado nas 24 h. A ultrassonografia com Doppler não é exame de eleição para diagnosticar atresia colônica ou localizar com acurácia o nível de obstrução; o estudo radiológico simples (e, quando indicado, contraste) é mais informativo inicialmente. Além disso, atresia colônica é rara e o padrão clínico descrito favorece obstrução proximal.

Resposta: Alternativa D