Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico: tumores neuroendócrinos pancreáticos/duodenais associados a hipercalcemia e litíase sugerem uma síndrome hereditária — a trinca clássica da NEM tipo 1 (paratireoides, hipófise e ilhotas pancreáticas). Na prática clínica, quando você vê um paciente com diarreia secretora por TNE justapilórico/duodenal ou pancreático e, ao mesmo tempo, hiperparatireoidismo bioquímico (Ca++ elevado) com manifestações de nefrolitíase, a hipótese de NEM1 sobe muito no diferecial. Lembre-se: NEM1 decorre de mutação no gene MEN1 (menin), costuma manifestar-se entre 20–50 anos, e as lesões funcionantes mais comuns são hiperparatireoidismo (hipercalcemia), gastrinomas e prolactinomas. Investigações complementares devem incluir dosagem de PTH, marcadores de TNE (como cromogranina A), dosagens hormonais específicas (gastrina, VIP, insulina, prolactina) e teste genético para MEN1 quando indicado. No manejo, prioriza-se o controle da hipercalcemia (hidratação, bisfosfonatos se necessário) e o tratamento dirigido do TNE conforme tipo, tamanho e metástases.

Alternativa A: INCORRETA. A NEM tipo 2A (MEN2A) associa carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário em alguns casos. Embora haja hiperparatireoidismo que poderia explicar a hipercalcemia, a presença de tumor neuroendócrino pancreático/justapilórico com diarreia é típica de NEM1, não de MEN2A. Além disso, MEN2A tem forte relação com mutações em RET e costuma se apresentar com MTC e feocromocitoma, não com tumores funcionantes de ilhotas pancreáticas como cenário predominante.

Alternativa B: CORRETA. NEM tipo 1 é a explicação que casa com o quadro: tumores neuroendócrinos gastroentero-pancreáticos (p.ex. gastrinoma/insulinoma/VIPoma), hiperparatireoidismo primário com hipercalcemia e litíase renal. A diarreia pode ser expressão de um TNE secretor (gastrinoma cursa com dor abdominal, úlceras e diarreia; VIPoma com diarreia aquosa intensa), e o Ca++ em 13,8 mg/dL mais nefrolitíase apontam para hiperparatireoidismo, peça-chave da NEM1. Idade do paciente e localização do TNE também são compatíveis. Portanto, a melhor conclusão é NEM tipo I (MEN1), com investigação de PTH e pesquisa genética subsequente.

Alternativa C: INCORRETA. NEM tipo 2B (MEN2B) caracteriza-se por carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma, neuromas mucosos e fenótipo marfanoide; não há associação típica com hiperparatireoidismo nem com tumores funcionantes de ilhotas pancreáticas da forma que descreve este caso. Assim, o conjunto hipercalcemia + TNE pancreático/duodenal com diarreia não é compatível com MEN2B.

Alternativa D: INCORRETA. Neurofibromatose tipo 1 pode cursar com feocromocitoma e, raramente, com tumores gastrointestinais (como GIST) ou outros tumores neuroendócrinos duodenais, mas não apresenta a tríade clássica paratireoide-hipófise-ilhotas nem o padrão de hiperparatireoidismo primário típico da NEM1. A presença de hipercalcemia significativa e nefrolitíase associados a um TNE justapilórico torna NF1 uma hipótese pouco provável.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de von Hippel-Lindau pode cursar com tumores pancreáticos (cistos e, ocasionalmente, TNE pancreáticos) e com feocromocitomas, mas não costuma associar-se a hiperparatireoidismo primário com hipercalcemia e nefrolitíase. Além disso, VHL tem achados característicos como hemangioblastomas cerebrais/retinais e carcinoma de células renais, que não estão presentes no enunciado. Portanto, VHL não é a melhor conclusão para este caso.

Resposta: Alternativa B