Dica do autor: A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) define a hemorragia pós-parto (HPP) como perda acima de 500 mL de sangue após parto vaginal ou perda acima de 1000 mL de sangue após cesariana em até 24 horas após o parto ou qualquer perda sanguínea pelo trato reprodutivo feminino que pode causar alteração hemodinâmica.

Os fatores de risco de uma forma geral estão muito relacionados à sobredistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidramnia). Outros fatores de risco são: parto prolongado e também parto taquitócico, hipotensão materna, uso de anestesia geral, uso de tocolíticos, obesidade e multiparidade. Ressalta-se, porém, que a maioria das mulheres com hemorragia pós-parto não apresenta fatores de risco. 

As etiologias principais da HPP são divididas nos famosos “4Ts”: 

1) Tônus → atonia uterina 

2) Trauma → laceração perineal, formação de hematomas, ruptura ou inversão uterina

3) Tecido → retenção placentária, acretismo placentário

4) Trombina → coagulopatias

A hipotonia/atonia uterina é a principal causa de sangramento pós-parto (correspondendo até a 80% dos casos), sendo clinicamente identificada quando além do sangramento o útero está sub involuído e com consistência amolecida. Nesses casos a primeira conduta é a compressão uterina bimanual associada à ocitocina endovenosa e ácido tranexâmico. Se o sangramento se mantiver aumentado refratáriamente à essas medidas, o próximo passo é o uso da metilergometrina (lembre-se que não deve ser utilizada em hipertensas) e em seguida o uso do misoprostol retal. Se houver, ainda assim, persistência do sangramento, é tentado tamponamento uterino com balão intrauterino. Se nada der certo, indicamos laparotomia e até mesmo histerectomia. 

A segunda principal causa é a laceração do trajeto. O diagnóstico é feito através da revisão do canal de parto após a dequitação placentária. Devemos sempre suspeitar desse diagnóstico quando as bancas fornecerem casos que inicialmente pareçam hipotonia uterina, mas o útero está contraído e involuindo normalmente, e ainda assim, há permanência do sangramento. Além disso, é extremamente comum que nos enunciados a descrição de fatores de risco específicos, como o uso de fórcipe, episiotomia extensa ou distócia. 

A retenção placentária pode causar sangramento precoce também, mas nas provas, até para possibilitar a diferenciação, quase sempre será tardio. Além disso, quase sempre há a descrição de um útero subinvoluído.

Já em relação aos distúrbios da coagulação, mais raro de cair nas provas, normalmente será um sangramento precoce ou tardio com útero involuindo normalmente, sem qualquer outra alteração. O enunciado geralmente irá mostrar história pregressa de outros sangramentos anormais, como epistaxe.

Antes de tratar a HPP, lembre-se que o principal é a sua prevenção. A principal estratégia de prevenção é o manejo ativo do terceiro período do parto (período de dequitação). Seu grande pilar é o uso rotineiro de ocitocina profilática, na dose 10 UI intramuscular, para evitar a atonia uterina, e a tração controlada do cordão umbilical na dequitação placentária. 

Vamos às alternativas (lembre-se que a questão pede a incorreta):

Alternativa A: CORRETA. Classificação básica da etiologia da hemorragia pós-parto.

Alternativa B: CORRETA. A presença de uterotônicos (ocitocina), feto macrossômico, dequitação placentária em um tempo maior que 30 minutos após o parto e laceração perineal são fatores de risco para HPP em suas diversas etiologias. Por esse motivo (e mesmo se não houvesse esses fatores de risco) devemos aplicar medidas preventivas e, caso necessário, corretivas precocemente. 

 Alternativa C: INCORRETA. AO agente que comprovadamente tem maior eficácia na prevenção da HPP é a ocitocina.

Alternativa D: CORRETA. Como vimos, na HPP por atonia uterina, a sequência de manejo é: massagem uterina + ocitocina EV + ácido tranexâmico → metilergometrina → misoprostol retal → balão de tamponamento intrauterino → laparotomia. 

Resposta: Alternativa C.