QUESTÃO EM QUE HÁ DISCORDÂNCIA COM O GABARITO DA BANCA!

Dica do autor: As vulvovaginites são queixas frequentes no consultório ginecológico e, como o próprio nome sugere, são patologias do trato genital inferior feminino. Na grande parte das vezes, tem como sintoma o corrimento vaginal patológico. Abaixo temos uma tabela com as características do corrimento fisiológico e os corrimentos patológicos, bem como a clínica (lembrem-se que o diagnóstico dessas doenças é clínico), as características de cada vulvovaginite e seu tratamento.

Tabela comparativa das 3 principais vulovaginites. Fonte: Sanar.

Ter domínio dessa tabela garante que você acerte muitas questões de prova. A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma doença causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, podendo comprometer estruturas do trato genital superior, como o endométrio, tubas uterinas e adjacências. As duas principais bactérias envolvidas são a Neisseria gonorrhoeae (gonococo) e a Chlamydia trachomatis, embora a DIP seja uma doença polimicrobiana. Para o diagnóstico de DIP é preciso: três critérios maiores + um critério menor OU um critério elaborado. Vamos revisar esses critérios?

CRITÉRIOS MAIORES

• Dor no hipogástrio
• Dor à palpação dos anexos
• Dor à mobilização de colo uterino

CRITÉRIOS MENORES

• Temperatura axilar > 37,5 °C ou temperatura retal > 38,3 °C
• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
• Massa pélvica • Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
• Leucocitose em sangue periférico
• Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
• Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas

CRITÉRIOS ELABORADOS

• Evidência histopatológica de endometrite
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem
• Laparoscopia com evidência de DIP

O tratamento da DIP pode ser ambulatorial, em regime de internação e pode até ser necessário abordagem cirúrgica.

Em relação ao tratamento ambulatorial

O tratamento de primeira opção é feito com Ceftriaxona 500 mg, intramuscular (IM), dose única + Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias + Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12h, por 14 dias.

Mas quais são os critérios para tratamento hospitalar ou cirúrgico da DIP?

Critérios para tratamento hospitalar:

• Abscesso tubo-ovariano
• Gestação
• Ausência de resposta clínica ao tratamento ambulatorial após 72h
• Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
• Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre

Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex irritação peritoneal) → Lembrar que a primeira opção de antibioticoterapia na internação é Ceftriaxona 1 g, intravenosa (IV), uma vez ao dia, por 14 dias + Doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, por 14 dias + Metronidazol 400 mg, IV, a cada 12 horas por 14 dias.

Critérios para tratamento cirúrgico

• Abscesso tubo-ovariano roto ou em crescimento
• Absceso em fundo de saco de Douglas
• Ausência de resposta ao tratamento clínico
• Hemoperitônio

Vamos às alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. Na verdade a análise de secreções vaginais e endocervicais pode ser realizada, mas não é fundamental na avaliação e diagnóstico de DIP. Se realizada, diferente do que traz a questão, por se tratar de um processo infeccioso, é possível visualizar aumento do número de leucócitos polimorfonucleares.

Alternativa B: PARCIALMENTE CORRETA. Deve-se realizar avaliação clínica diariamente e reavaliação do tratamento após 48 horas. Se houver ausência de febre por 24-48 horas e alívio significativo na dor, deve-se programar alta com antibioticoterapia oral por 14 dias. Apesar de haver divergência na literatura quanto ao tempo mínimo, protocolos das secretarias estaduais orientam o tempo mínimo de 24 horas.

Alternativa C: INCORRETA. O abscesso tubo-ovariano deve ser tratado em regime hospitalar, com antibioticoterapia endovenosa. Além do mais, o abscesso tubo-ovariano roto ou em crescimento deve ser abordado cirurgicamente.

Alternativa D: INCORRETA. O uso do metronidazol na tricomoníase, deve ser oral/sistêmico, como visto na nossa tabela acima. O tratamento tópico da tricomoníase é muito menos eficaz que o tratamento oral.

Alternativa E: INCORRETA. A banca traz essa alternativa como correta, no entanto, como discutido acima, o diagnóstico de candidíase vaginal é clínico e a realização de cultura só é indicada em casos de recidiva ou resistência, para se investigar infecção por outras cepas de candida, como a glabrata.

Resposta da banca: Alternativa E.

Nota: Diante das explicações acima a Sanar acredita que o gabarito mais adequado é a alternativa B, salvaguardando as ressalvas já realizadas. Contudo a banca não considerou como a alternativa correta.