Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o grande motor inicial é a falta de insulina combinada com aumento de hormônios contra-reguladores. Isso provoca hiperglicemia intensa; o pulo do gato é entender que a glicose é um osmólito eficaz no compartimento extracelular — quando a glicemia sobe muito, a osmolaridade plasmática aumenta e água migra do intracelular para o extracelular. O resultado prático é um só: diluição do sódio plasmático, ou seja, hiponatremia dilucional. Fique ligado: isso não significa que o corpo tenha mais sódio total — ao contrário, há perda renal de sódio por diurese osmótica, com redução do estoque de Na+ no organismo. Para corrigir essa armadilha na prática clínica usa-se a fórmula de correção do Na+ pela glicemia (regra prática: acrescentar ~1,6 mEq/L ao Na+ medido para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL) — o objetivo é “bater o olho” e saber se o Na+ está realmente baixo ou só diluído. Outra nuance importante: apesar da hiperpotassemização sanguínea frequente (devido ao deslocamento de K+ para o plasma na acidose), o balanço corporal de potássio quase sempre está diminuído. Já os ácidos graxos livres aumentam por lipólise, contribuem para a produção de corpos cetônicos e para a acidose metabólica, mas não provocam aumento da natremia. No fim das contas, na CAD as alterações do sódio são explicadas pela osmolaridade plasmática aumentada e pela perda renal de água e eletrólitos, não por ganho de Na+.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que o fluxo de água do intracelular para o extracelular levaria à hipernatremia. Na verdade, esse fluxo dilui o sódio do compartimento extracelular, promovendo hiponatremia dilucional. Só haveria hipernatremia se houvesse perda preferencial de água livre sem perda proporcional de sódio (ex.: desidratação por perda de água insensível ou diabetes insípido), o que não é a regra na CAD.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente: o aumento da osmolaridade plasmática por hiperglicemia atrai água do intracelular para o extracelular, diluindo o sódio e causando hiponatremia dilucional. Essa é a explicação fisiopatológica clássica e clínica — por isso sempre corrigimos o Na+ para a glicemia antes de decidir sobre reposição de sódio.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que o equilíbrio entre os compartimentos raramente altera o sódio é enganoso. Na CAD as trocas hídrico-osmóticas entre compartimentos são centrais e frequentemente alteram a natremia medida; portanto, as alterações no sódio são comuns e clinicamente relevantes.

Alternativa D: INCORRETA. A elevação de ácidos graxos livres reflete lipólise e é importante para a produção de corpos cetônicos e para a acidose, mas não é um mecanismo que aumente a natremia. Pelo contrário, a perda de sódio por diurese osmótica tende a reduzir o total corporal de Na+.

Resposta: Alternativa B