Dica do autor: A punção lombar (PL) em pacientes com sífilis é feita para investigar neurossífilis — isto é, a invasão do sistema nervoso central pelo Treponema pallidum — ou para esclarecer situações de maior risco/resposta terapêutica duvidosa. Em linhas gerais, devemos pensar em PL quando há sinais ou sintomas neurológicos (cefaleia persistente, alterações cognitivas, parestesias, alteração de marcha), acometimento ocular ou otológico (visão ou audição comprometidas), achados de sífilis terciária e quando há suspeita de falha terapêutica (ausência de queda das títulos sorológicos esperada). Além disso, pacientes coinfectados por HIV merecem atenção especial: a coinfecção aumenta o risco de neurossífilis e em vários cenários clínicos (ex.: contagem de CD4 baixa, títulos sorológicos muito altos) a indicação de investigar líquor é mais precoce. O pulo do gato é bater o olho na presença de sintomas neurológicos/oculares ou saber que o paciente é HIV positivo — nesses casos, a avaliação do líquor muda conduta e pode alterar o esquema terapêutico.

Alternativa A: INCORRETA. Títulos de RPR < 1:32 não são indicação para punção lombar; na verdade, é o contrário: títulos muito altos (por exemplo ≥ 1:32) podem aumentar a suspeita de doença disseminada e, somados a outros fatores, motivar investigação do líquor. Título baixo fora do contexto de sintomas neurológicos ou de falha terapêutica não justifica PL.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de exantema em planta (sífilis secundária) é achado cutâneo clássico, mas a manifestação cutânea isolada não é, por si só, indicação de punção lombar. Só faremos investigação de líquor se houver sinais ou sintomas neurológicos/oculares/otológicos associados ou outras razões que aumentem a probabilidade de neurossífilis.

Alternativa C: INCORRETA. Vasculite retiniana oclusiva é um sinal de acometimento ocular e, na prática clínica, alterações oculares sugestivas de sífilis exigem avaliação cuidadosa — muitas vezes tratadas de forma imediata como neurossífilis. No entanto, no contexto desta questão e dos critérios claros de indicação durante o seguimento, a presença isolada de lesão retiniana sem outros elementos (ou sem confirmação de neurossífilis) não é a alternativa apontada como correta; o foco da indicação aqui recai sobre a coinfecção por HIV, que altera a indicação de investigação do líquor.

Alternativa D: CORRETA. Coinfecção pelo HIV é fator que aumenta a probabilidade de neurossífilis e, portanto, é indicação para considerar punção lombar — especialmente quando há contagem de CD4 baixa, títulos sorológicos elevados (ex.: ≥1:32) ou presença de sintomas neurológicos/oculares/otológicos. Em resumo: paciente com sífilis e HIV merece vigilância mais agressiva e, diante das condições descritas, investigação do líquor costuma ser indicada para confirmar/excluir neurossífilis e orientar terapia (por exemplo, uso de penicilina endovenosa por 10–14 dias quando líquor compatível).

Resposta: Alternativa D