Dica do autor: Hemobilia é sangramento proveniente do trato biliar, habitualmente por lesão da árvore arterial intra-hepática ou de pseudoaneurisma iatrogênico após procedimentos percutâneos. Clinicamente, apresenta-se com dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva alta ou sangramento pelo cateter biliar. O pulo do gato na abordagem é avaliar a intensidade do sangramento e a sua relação temporal com o cateter: se o cateter está causando trauma local e o sangramento é autolimitado ou moderado, a retirada ou reposicionamento do cateter pode cessar a fonte de sangramento. Já nos casos de sangramento significativo, persistente ou hemodinamicamente instável, a conduta mais eficaz e menos invasiva é a confirmação e tratamento por angiografia com embolização transarterial. Intervenções cirúrgicas (ligaduras ou ressecções) são raramente primeiras escolhas, ficando para falha do tratamento endovascular ou quando há outra indicação cirúrgica associada.

Alternativa A: INCORRETA. A angiografia com embolização trans-arterial é o padrão-ouro para hemobilia grave ou persistente, pois permite localizar o vaso sangrante e tratar de forma seletiva, evitando cirurgia maior. Entretanto, no contexto da pergunta, está-se diante de hemobilia associada à drenagem percutânea cujo manejo inicial e mais simples é a retirada do cateter quando este for a causa direta e quando o quadro não for massivo. Logo, embora a angiografia seja uma ferramenta essencial, não é a primeira conduta obrigatória em todos os casos descritos.

Alternativa B: CORRETA. Retirada do cateter de drenagem. Em hemobilia relacionada à presença do cateter — por atrito, deslocamento ou lesão focal da parede dos vasos intra-hepáticos — a interrupção do estímulo traumático costuma cessar o sangramento. Na prática, se o paciente está estável, sem sinais de hemorragia maciça, e o sangue é observado saindo pelo cateter, o primeiro passo é retirar ou reposicionar o cateter, monitorizar, corrigir coagulopatias e acompanhar. Se o sangramento cessa após retirada, evita-se exames e procedimentos maiores. Fique ligado: se houver recidiva ou instabilidade, avançar para angiografia e embolização.

Alternativa C: INCORRETA. Ressecção hepática é uma medida altamente invasiva e pouco indicada para hemobilia isolada por procedimento percutâneo. Só é considerada em situações excepcionais, como lesões tumorais extensas associadas a sangramento intratável em que o controle endovascular falhou e existe indicação oncológica ou de controle local irreversível. Não é conduta de primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. Ligadura não seletiva da artéria hepática principal é uma manobra de "último recurso" e traz risco de isquemia hepática, complicações biliares e falência hepática, especialmente em fígados doentes. Hoje em dia, com a disponibilidade de radiologia intervencionista, a ligadura não seletiva tem pouquíssimas indicações e não é a conduta inicial para hemobilia pós-drenagem percutânea.

Alternativa E: INCORRETA. Ligadura seletiva do vaso sangrante pode controlar o sangramento, mas é uma abordagem cirúrgica mais invasiva do que a embolização transarterial, que permite o mesmo caráter seletivo sem laparotomia. Assim, a ligadura seletiva fica reservada para quando o acesso endovascular não é possível ou falhou.

Resposta: Alternativa B