Dica do autor: Quando o cérebro é invadido por Mycobacterium tuberculosis pode formar tuberculomas — lesões granulomatosas com necrose caseosa no centro. Na neuroimagem elas costumam aparecer como lesões nodulares ou em anel, com realce periférico e sinal heterogêneo no interior; às vezes há edema perilesional e efeito de massa. Clinicamente, o quadro varia: desde sintomas subagudos de hipertensão intracraniana, cefaleia e déficit focal até associação com meningite tuberculosa. O pulo do gato é saber que o tratamento é clínico e prolongado: os fármacos bactericidas de primeira linha (rifampicina, isoniazida e pirazinamida — e, normalmente, etambutol na fase inicial) formam a base da terapia, que dura mais tempo no SNC do que na tuberculose pulmonar. Corticoide é indicado quando há meningite tuberculosa ou importante efeito de massa/edema. Cirurgia fica reservada para lesões com risco de herniação, dúvida diagnóstica ou falha terapêutica.

Alternativa A: CORRETA. Rifampicina, isoniazida e pirazinamida são três dos pilares do tratamento antituberculoso e estão indicados em tuberculomas cerebrais. Na prática, o esquema inicial costuma incluir também etambutol como quarta droga até confirmação de sensibilidade, e a duração do tratamento é estendida (meses a mais que o esquema pulmonar), com uso de corticoide quando há meningite ou edema massivo. Mesmo assim, a opção lista os fármacos essenciais e é a correta para a infecção por M. tuberculosis no SNC.

Alternativa B: INCORRETA. Aciclovir é o tratamento de escolha para encefalite por herpes simplex, que tipicamente acomete lobos temporais e causa quadro agudo com febre, confusão, alteração de comportamento e risco de hemorragia cortical; na imagem espera-se comprometimento temporal hemorrágico/necrose, não o padrão típico de tuberculoma. Portanto, aciclovir não serve para tuberculoma.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico são o tratamento de escolha para toxoplasmose cerebral, comum em pacientes com imunossupressão (ex.: AIDS), que costuma apresentar múltiplas lesões em anel, preferindo núcleos da base e córtex cortical. A abordagem diagnóstica e terapêutica é distinta da tuberculose, de modo que essa alternativa não se aplica ao caso da imagem que indica tuberculoma.

Alternativa D: INCORRETA. Anfotericina B é usada em meningite criptocócica e em infecções fúngicas sistêmicas invasivas; a apresentação clínica e exames (pressão de abertura alta, fungos no LCR, exame microbiológico) orientam para antifúngicos. Não é a opção para tratamento de tuberculoma.

Alternativa E: INCORRETA. Albendazol com corticoide é usado em neurocisticercose ativa (lesões císticas com escólex ou lesões inflamatórias em fase vesicular/colapsada). Embora algumas imagens possam confundir, o manejo e os achados clínicos e epidemiológicos diferem da tuberculose intracraniana, então essa alternativa não é adequada para o diagnóstico mostrado.

Resposta: Alternativa A