Dica do autor: O pulo do gato para essas questões é distinguir cálculo primário de coledoco (formado no próprio aparelho biliar) do secundário (originado na vesícula e migrado). Os cálculos primários do colédoco são, na grande maioria, cálculos pigmentares — mais especificamente cálculos pigmentares marrons — formados pela precipitação de sais de cálcio da bilirrubina. O mecanismo patogênico envolve estase biliar e infecção bacteriana: enzimas bacterianas (como a beta‑glucuronidase) deconjugam a bilirrubina, liberando bilirrubina não conjugada que se combina com íons cálcio e forma bilirrubrinatos de cálcio. Esses cálculos costumam ser mais moles, associados a colangite e obstrução, e têm implicações terapêuticas (grande chance de necessitar de desobstrução endoscópica ou cirúrgica). Bater o olho e saber: se a questão fala do principal constituinte de cálculos primários do colédoco, responda bilirrubinato de cálcio — é a assinatura química dos cálculos pigmentares ductais.

Alternativa A: INCORRETA. "Bilirrubina" isoladamente não é o principal constituinte sólido dos cálculos; o que precipita e forma o núcleo do cálculo são os sais de cálcio da bilirrubina (bilirrubinatos). Dizer apenas "bilirrubina" é impreciso: é a bilirrubina deconjugada que participa do processo, mas ela costuma se associar ao cálcio para formar o cálculo pigmentado.

Alternativa B: CORRETA. Bilirrubinato de cálcio é exatamente o principal componente dos cálculos primários do colédoco. Esses cálculos pigmentares (frequentemente chamados de marrons quando no ducto) originam‑se por deconjugação bacteriana da bilirrubina e subsequente precipitação dos sais cálcicos da bilirrubina — ou seja, bilirrubrinatos de cálcio. Por isso essa alternativa é a certa.

Alternativa C: INCORRETA. Colesterol é o principal componente dos cálculos da vesícula biliar (cálculos de colesterol) e é a causa mais comum de cálculos colecísticos. Contudo, os cálculos primários do colédoco não são tipicamente de colesterol — quando há colesterol no colédoco geralmente são cálculos secundários migrados da vesícula.

Alternativa D: INCORRETA. Lecitina (fosfatidilcolina) é um componente dos ácidos biliares/solventes da bile que ajuda a manter o colesterol em solução; ela não constitui o material precipitado que forma cálculos no colédoco. Na prática, a lecitina protege contra a formação de cálculos de colesterol, não é o principal constituinte de cálculos pigmentares.

Alternativa E: INCORRETA. Oxalato de cálcio é o principal componente de cálculos renais (urolitíase), não de cálculos biliares. Não tem papel relevante na formação de cálculos do colédoco.

Resposta: Alternativa B