Dica do autor: No pronto‑socorro, a principal causa de derrame pleural é a insuficiência cardíaca. O pulo do gato é entender que a insuficiência cardíaca geralmente gera efusões por aumento da pressão hidrostática intravascular, resultando em líquido transudativo, muitas vezes bilateral e de pequena a moderada quantidade. Na prática de emergência, isso aparece com congestão vascular pulmonar, cardiomegalia e borramento dos seios costofrênicos no raio‑X; na ultrassonografia o líquido tende a ser anecóico e móvel. Bater o olho e saber: quando o paciente tem sinais de sobrecarga hídrica (edema, ortopneia, crepitações) o derrame pleural mais provável é de origem cardíaca e costuma responder bem a diurético e manejo da insuficiência cardíaca. Importante também lembrar do uso das criteriosas de Light para diferenciar transudato x exsudato — mas atenção: diuréticos podem concentrar proteínas e transformar um transudato em um líquido que atende aos critérios de exsudato, gerando confusão. Indicações de punção diagnóstica no PS incluem: derrame novo unilateral ou grande, febre/dúvida de parapneumonia, suspeita de malignidade, hemotórax, ou quando a retirada do líquido pode aliviar o desconforto respiratório.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia é uma causa muito frequente de derrame pleural, especialmente parapneumônicos e empiemas, e merece sempre atenção no PS quando há febre, dor torácica pleurítica e líquido purulento ou com predomínio de neutrófilos. Contudo, em termos globais de atendimento de emergência, a insuficiência cardíaca ultrapassa a pneumonia como causa mais comum de derrame pleural. Ou seja: pneumonia é causa importante, mas não a principal no cenário do pronto‑socorro.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia (metástases pleurais, mesotelioma) é causa clássica de derrame pleural exsudativo e muitas vezes unilateral ou recorrente, mas é mais frequente como diagnóstico em ambulatório e em pacientes oncológicos. No fluxo do PS, cancer é menos prevalente como causa inicial de derrame do que a insuficiência cardíaca, por isso não é a resposta correta aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia pulmonar pode provocar derrame pleural, geralmente pequeno, frequentemente hemático e de caráter exsudativo, e costuma vir acompanhada de dor pleurítica e dispneia súbita. Apesar de ser uma causa importante e de fácil suspeição no PS, ela é menos prevalente que a insuficiência cardíaca como causa de derrame pleural no contexto geral do pronto‑socorro.

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência cardíaca (ICC) é a principal causa de derrame pleural no pronto‑socorro. O mecanismo é aumento da pressão hidrostática pulmonar com transudação para o espaço pleural; habitualmente o líquido é bilateral, seroso e melhora com tratamento da sobrecarga volêmica (diuréticos, suporte ventilatório se necessário). Na prática clínica emergencial é a etiologia mais comum, razão pela qual, diante de um derrame associado a sinais de congestão cardíaca, o manejo inicial foca na ICC e na redução de volume.

Resposta: Alternativa D