Dica do autor: Sinus bradycardia é definida como frequência cardíaca abaixo de 60 bpm com ritmo originado no nó sinusal. Os mecanismos comuns envolvem aumento do tônus vagal, depressão do nó sinusal por doenças sistêmicas, disfunção autonômica, alterações endócrinas (como hipotireoidismo) e efeitos farmacológicos. Em processos infecciosos fala-se em “bradicardia relativa” quando a frequência está mais baixa do que se esperaria para a febre presente — é um sinal clínico que ajuda a estreitar diagnóstico. O pulo do gato é diferenciar bradicardia sinusal verdadeira (por disfunção do nó sinusal ou aumento vagal) de bradicardia relativa associada a infecções: as infecções clássicas com bradicardia relativa incluem febre tifoide e brucelose. Já doenças metabólicas e endocrinológicas, como hipotireoidismo, produzem bradicardia por redução do metabolismo e menor estímulo simpático. Doença hepática avançada pode cursar com disautonomia e alterações hemodinâmicas que traduzem-se em bradicardia. Determinar se a bradicardia é um efeito direto da infecção, uma manifestação autonômica ou consequência de outra doença concomitante é fundamental para manejo e prognóstico.

Alternativa A: INCORRETA. A brucelose é uma das infecções clássicas associadas à bradicardia relativa. Em pacientes com febre por Brucella observa-se com frequência frequência cardíaca “mais baixa do que o esperado” para a temperatura, fenômeno semelhante ao visto na febre tifoide. Portanto, associar brucelose à bradicardia sinusal está correto; por isso a alternativa é incorreta como resposta à pergunta (que pede a condição que NÃO está associada).

Alternativa B: CORRETA. Leptospirose, tipicamente, não é uma das infecções clássicas que cursam com bradicardia relativa; pelo contrário, a apresentação clínica costuma incluir taquicardia compatível com febre, e quando há acometimento cardíaco podem ocorrer miocardite e arritmias que geralmente são taquiarritmias ou bloqueios atrioventriculares, não a típica bradicardia sinusal associada a febres como tifoide ou brucelose. Em resumo: se a pergunta pede qual NÃO se associa à bradicardia sinusal, leptospirose é a melhor escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Hipotireoidismo é causa clássica de bradicardia sinusal, por diminuir o metabolismo basal e reduzir o estímulo adrenérgico ao coração. Paciente hipotireoideo costuma apresentar FC baixa, lentificação de condução e, por vezes, bloqueios; logo está nitidamente associada à bradicardia.

Alternativa D: INCORRETA. Doença hepática avançada pode cursar com alterações autonômicas e com o chamado síndrome cardiocirculatório da cirrose, que inclui variações da frequência e do tónus autonômico; assim, a bradicardia sinusal pode ocorrer, seja por aumento do tônus vagal, medicamentos usados no paciente cirrótico, ou disfunção autonômica. Portanto é plausível e reconhecido associar doença hepática avançada a bradicardia.

Alternativa E: INCORRETA. Febre tifoide é prototípica da bradicardia relativa (sinal de Faget) — paciente com febre alta e frequência cardíaca inapropriadamente baixa é um achado clássico que ajuda no diagnóstico diferencial das febres tifoides e de outras febres bacterianas sistêmicas. Logo está associada à bradicardia sinusal relativa.

Resposta: Alternativa B