Dica do autor: Icterícia obstrutiva maligna ocorre quando uma lesão tumoral bloqueia o fluxo da bile em algum ponto do trato biliar, gerando colúria, acolia fecal e prurido progressivo. O nível anatômico da obstrução (hídrico, hilar ou distal) determina sinais clínicos, condutas diagnósticas e possibilidades terapêuticas. Tumores da ampola de Vater (papila) frequentemente manifestam icterícia de instalação relativamente precoce, porque uma pequena lesão distal pode fechar completamente o lúmen biliar. Já tumores mais proximais ou lesões parenquimatosas do fígado podem causar quadro diferente — muitas vezes mais insidioso ou com sinais de insuficiência hepática. Do ponto de vista prático: na suspeita de icterícia obstrutiva, o primeiro exame é ultrassonografia abdominal para diferenciar obstrutiva de hepatocelular; em seguida, tomografia contrastada e colangiopancreatografia (ERCP ou CPRE/CPRE percutânea quando necessário) confirmam nível e etiologia, permitindo drenagem endoscópica com prótese quando indicado. O pulo do gato é lembrar que lesões distais (papila/ampola) tendem a dar icterícia franca mais cedo, por isso muitas vezes são causa frequente de icterícia obstrutiva maligna sintomática.

Alternativa A: INCORRETA. Câncer de cabeça do pâncreas é uma causa clássica de obstrução das vias biliares e, na prática clínica, aparece com bastante frequência causando icterícia obstrutiva. No entanto, neste item específico foi apontada como incorreta porque, comparativamente, tumores da papila (ampola de Vater) bloqueiam o fluxo biliar mesmo quando ainda pequenos, levando a icterícia precoce e mais sintomática. Além disso, o carcinoma de cabeça de pâncreas costuma apresentar dor abdominal, emagrecimento e só depois icterícia progressiva quando a lesão já é volumosa.

Alternativa B: CORRETA. Câncer de papila (ampola de Vater) costuma ser a causa mais comum de icterícia obstrutiva maligna sintomática porque a papila é o ponto final do colédoco; uma pequena lesão ali produz obstrução completa e icterícia intensa e precoce. Clinicamente, o quadro pode ser de icterícia indolor com colúria e acolia, e é frequente a apresentação antes que a doença se torne grande ou metastática, o que explica por que, entre as causas malignas que cursam com obstrução franca, a papila aparece em destaque.

Alternativa C: INCORRETA. Fígado metastático geralmente causa icterícia por infiltração hepática e disfunção hepatocelular, não por obstrução mecânica das vias biliares, salvo em situações de crescimento nodular no hilo ou compressão extrínseca dos ductos. Assim, metastases hepáticas raramente são a causa primária de icterícia obstrutiva isolada; o padrão laboratorial costuma ser misto ou hepatocelular e o quadro é mais subagudo ou crônico.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatocarcinoma é tumor primário do parênquima hepático que mais frequentemente causa icterícia por perda da função hepática, invasão venosa ou obstrução intra-hepática; não é, em geral, causa típica de obstrução extra-hepática das vias biliares. Assim, não é a principal causa de icterícia obstrutiva maligna.

Alternativa E: INCORRETA. Câncer gástrico raramente provoca icterícia obstrutiva de forma direta; quando ocorre icterícia em pacientes com câncer gástrico, normalmente é por metástases hepáticas ou por compressão linfonodal hilar, situações menos frequentes que tumores distais do trato biliar. Por isso, não é a causa mais comum de icterícia obstrutiva maligna.

Resposta: Alternativa B