Dica do autor: Hemorragia subaracnoidea não traumática é, na prática clínica, quase sinônimo de rompimento de aneurisma sacular (os famosos "berry aneurysms"). O pulo do gato é que esses aneurismas se formam nas bifurcações arteriais da circulação anterior da base do crânio — especialmente na Acom, seguida de Acom-Pcom, artéria cerebral média e topo basilar — e, quando rompem, liberam sangue no espaço subaracnoideo com quadro clássico de cefaleia súbita e intensa, "a pior da vida". Bater o olho num exame de TC sem contraste feito nas primeiras 6 horas e ver sangue no espaço cisternal já é diagnóstico na maioria dos casos; se a TC for negativa e a suspeita clínica alta, faz-se punção lombar procurando hemácias e xantocromia. O próximo passo é identificar a fonte: angioTC é boa triagem, mas a angiografia por cateter (DSA) é padrão-ouro para mapear aneurismas e guiar fechamento (embolização endovascular ou clipagem cirúrgica). No manejo agudo, além do controle da pressão e da dor, o essencial é prevenção do vasoespasmo (nimodipina por 21 dias, manutenção de volemia) e monitorização neurointensiva. Existem outras causas — malformações arteriovenosas, sangramentos perimesencefálicos não aneurismáticos, fístulas durais — mas, no fim das contas, a causa mais comum excluindo trauma continua sendo a ruptura de aneurisma sacular, respondendo pela grande maioria dos casos não traumáticos.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações arteriovenosas (MAVs) podem, sim, provocar hemorragia subaracnoidea, intracerebral ou intraventricular, e são causas importantes em pacientes mais jovens. No entanto, epidemiologicamente elas são responsáveis por uma parcela bem menor dos casos não traumáticos quando comparadas aos aneurismas saculares. MAVs têm apresentação variável e o manejo é distinto (cirurgia, embolização ou radiocirurgia), mas não são a principal causa.

Alternativa B: INCORRETA. Fístulas arteriovenosas durais podem ocasionar hemorragia e quadro neurológico agudo, e às vezes sangram para o espaço subaracnoideo, mas também são causas incomuns de HSA em relação aos aneurismas saculares. São lesões vasculares distintas, com clínica e tratamento próprios (embolização frequentemente indicada), porém não ocupam o topo da lista etiológica das HSA não traumáticas.

Alternativa C: CORRETA. Ruptura de aneurisma sacular é a causa mais comum de hemorragia subaracnoidea não traumática. É o diagnóstico que você deve pensar primeiro ao ver o quadro clássico (cefaleia súbita, rigidez de nuca, possível perda de consciência). Na prática, a grande maioria das HSA espontâneas se deve a aneurismas saculares rompidos, justificando a sequência diagnóstica rápida (TC -> angioimagem) e terapêutica (oclusão do aneurisma) para reduzir recorrência e complicações.

Alternativa D: INCORRETA. "Causa idiopática" existe como conceito — por exemplo, hemorragias perimesencefálicas não aneurismáticas, onde nenhuma fonte é identificada mesmo após angiografia — mas esses casos representam uma minoria. Além disso, muitos episódios tidos como idiopáticos mostram uma causa ao serem reavaliados com técnicas de imagem de maior sensibilidade. Logo, não se pode colocar "idiopática" como principal causa quando a grande maioria é atribuível a aneurismas saculares.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de "fístula arteriovenosa subdural" não é uma entidade típica nem uma causa frequente de hemorragia subaracnoidea. Hemorragias subdurais têm outra dinâmica e etiologia (trauma, fragilidade venosa), enquanto fístulas durais ou arteriovenosas intracranianas podem causar sangramento, mas raramente se apresentam como a principal causa de HSA não traumática em termos epidemiológicos.

Resposta: Alternativa C