Dica do autor: Quando a gente fala em hemorragia intracraniana (HIC) é importante separar conceitos: HIC pode ser primária (espontânea) ou secundária a outros processos. O pulo do gato é entender que, dentre as hemorragias intracerebrais espontâneas, a forma primária intraparenquimatosa causada por doença hipertensiva é a campeã em frequência. A hipertensão crônica provoca alterações nas arteríolas perfurantes — fibrose hialina, necrose fibrinoide e formação de microaneurismas (as chamadas lesões de Charcot-Bouchard) — que tornam esses vasos frágeis e predispostos à ruptura. O local clássico é o núcleo caudado/putame (gânglios da base), seguido pelo tálamo, ponte e cerebelo; clinicamente, costuma haver déficit focal súbito e evolução rápida. Outras causas têm padrões distintos: angiopatia amiloide costuma causar hemorragias lobares em idosos e recidivantes; ruptura de aneurisma causa hemorragia subaracnoidea com quadro de dor de cabeça excruciante e rigidez de nuca; transformação hemorrágica de um infarto isquêmico é uma causa secundária e geralmente está associada a tratamentos trombolíticos ou grande área infartada. Fique ligado nos fatores de risco (HAS, uso de anticoagulante, idade avançada) e na topografia do sangramento — bater o olho numa TC já dá pista do mecanismo.

Alternativa A: INCORRETA. Angiopatia amiloide é causa importante de hemorragias intracranianas, especialmente em idosos, mas não é a causa mais comum globalmente. Ela tende a provocar hemorragias lobares superficiais e recorrentes, associadas a depósitos de beta-amiloide nas paredes arteriais corticales. Ou seja, é uma causa relevante e distinta clinicamente, mas perde em frequência para a hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia subaracnoidea é classicamente causada pela ruptura de aneurismas saculares da circulação basal e se apresenta com cefaleia súbita intensa ("a pior da vida"), náuseas, vômitos e rigidez de nuca. É uma emergência e tem alta morbimortalidade, mas não é a causa mais comum de hemorragia intracraniana no conjunto das HIC espontâneas — ela representa uma parcela menor quando comparada às hemorragias intraparenquimatosas hipertensivas.

Alternativa C: INCORRETA. Transformação hemorrágica de acidente vascular cerebral isquêmico é uma causa secundária de sangramento intracerebral e ocorre mais em grandes infartos, com reperfusão tardia ou após trombólise/trombectomia. É clinicamente importante e frequentemente evitável com manejo adequado, mas, novamente, não é a causa mais comum de hemorragia intracraniana espontânea primária.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva é a causa mais frequente de hemorragia intracraniana espontânea. A hipertensão arterial crônica leva às alterações microvasculares que predispondo à ruptura dos pequenos vasos perfurantes, produzindo hematomas nos gânglios da base, tálamo, ponte ou cerebelo. Epidemiologicamente e na prática clínica, essa é a etiologia que você mais vai encontrar.

Resposta: Alternativa D