Dica do autor: Na insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida o foco é diferenciar terapias que mudam o curso da doença (reduzem mortalidade e hospitalizações) daquelas que aliviam sintomas. O pulo do gato é prescrever, sempre que possível, as drogas que comprovadamente modificam desfechos: inibidores da enzima conversora (ou, hoje em dia, seu substituto funcional em casos selecionados), betabloqueadores e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (espironolactona/ eplerenona). Diuréticos de alça são essenciais para controlar congestão, mas não melhoram mortalidade — servem para sintoma e otimização hemodinâmica. Digitálicos têm papel restrito (controle de sintomas, arritmias e redução de hospitalizações em pacientes selecionados), e vasodilatadores como hidralazina+ nitrato são indicados em situações específicas (intolerância a inibidor da ECA/ARNI ou em subgrupos étnicos), não como prescrição universal. Fique ligado na necessidade de iniciar e uptitrar as drogas que modificam prognóstico, monitorar pressão arterial, frequência, função renal e potássio, e ajustar conforme tolerância — no fim das contas é isso que diminui morte súbita, progressão clínica e readmissões.

Alternativa A: INCORRETA. Digital, diurético e vasodilatadores. Embora diuréticos sejam quase sempre prescritos para alívio da congestão, eles não são medicamentos que mudam o prognóstico. Digoxina tem indicação muito restrita (sintomas persistentes, controle de FC na FA ou redução de hospitalizações em casos selecionados), e vasodilatadores (hidralazina + nitrato) são terapia complementar em situações específicas, não rotina para todo paciente. Portanto essa combinação não representa as drogas essenciais que devem fazer parte do receituário quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. Digital, diuréticos e inibidores da ECA. Aqui falta o betabloqueador e o antagonista da aldosterona, que são pilares da terapia modificadora de prognóstico. Ter um IECA é fundamental, mas sozinho com diurético e digoxina a estratégia não contempla todas as classes que reduzem mortalidade. Digoxina, como já dito, é coadjuvante em situações selecionadas, não um pilar universal.

Alternativa C: INCORRETA. Inibidores da ECA, diuréticos e vasodilatadores. Também aqui falta o betabloqueador e o antagonista dos mineralocorticoides. IECA + diurético controla pressão e sintomas, e vasodilatadores têm indicação pontual, mas a ausência do betabloqueador e da espironolactona faz dessa combinação incompleta do ponto de vista de terapia orientada ao prognóstico.

Alternativa D: CORRETA. Espironolactona, inibidores da ECA, betabloqueador. Essa tríade representa as classes com claro efeito na redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: IECA para bloquear o sistema renina‑angiotensina, betabloqueadores para reduzir remodelamento e arritmia, e antagonistas da aldosterona para bloquear efeitos fibrogênicos e retenção de sódio/potássio em doença avançada. Obviamente, na prática moderna pode-se complementar com inibidor da neprilisina/ARA (ARNI) ou inibidor de SGLT2 quando indicados, mas o grosso do receituário “sempre que possível” recai sobre essas três classes; lembre de monitorar função renal e potássio ao usar espironolactona.

Resposta: Alternativa D