Dica do autor: A infecção puerperal é uma importante causa de morbimortalidade materna, especialmente após cesarianas. Quando o quadro infeccioso se associa a deiscência da incisão uterina, como no caso apresentado, o manejo muda radicalmente, pois trata-se de uma emergência obstétrica cirúrgica.

É fundamental compreender os sinais clínicos, achados de imagem e conduta correta diante dessa complicação.

Vamos organizar os principais pontos didáticos para facilitar a memorização:

• 1. Infecção puerperal grave — reconhecimento clínico:
A paciente apresenta todos os critérios clássicos:

• Febre persistente (39 °C);

• Secreção purulenta por ferida operatória e pela vagina;

• Dor à palpação uterina;

• Lóquios fétidos.

Esses achados são altamente sugestivos de infecção uterina profunda, com possível envolvimento da cavidade abdominal ou pélvica — e não apenas infecção superficial de ferida.

• 2. Achado tomográfico — deiscência da incisão uterina:
A imagem demonstra:

• Defeito na parede uterina anterior (seta grossa);

• Presença de coleção líquida e gasosa, compatível com pus e necrose;

• Proximidade com a bexiga, sem fístula aparente;

• Ausência de tamponamento adequado da ferida cirúrgica.

Este padrão é clássico de deiscência uterina com infecção associada, uma situação que não responde apenas ao tratamento clínico.

• 3. Conduta diante de deiscência uterina infeccionada:
O manejo exige abordagem agressiva e imediata, com foco em três frentes:

• Antibioticoterapia de amplo espectro, com cobertura para flora mista aeróbia e anaeróbia;

• Exploração cirúrgica com debridamento dos tecidos necróticos e remoção de focos infecciosos;

• Histerectomia pode ser necessária em casos com:

  • Necrose extensa da parede uterina;

  • Hemorragia incontrolável;

  • Falência da resposta ao tratamento clínico.

Importante: condutas conservadoras (apenas antibiótico ou drenagem guiada) não são suficientes diante da presença de falência da cicatrização uterina, coleção infectada profunda e sinais sistêmicos graves de sepse.

Alternativa A: INCORRETA. O tratamento com antibióticos intravenosos apenas é reservado para infecções leves ou moderadas, como endometrite ou infecção superficial de ferida. Neste caso, há quadro grave com deiscência uterina e coleção purulenta, exigindo abordagem cirúrgica.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta mais apropriada. A paciente deve receber:

• Antibioticoterapia intravenosa com cobertura de amplo espectro (por exemplo: clindamicina + gentamicina ou piperacilina/tazobactam);

• Exploração cirúrgica com debridamento de tecidos infectados e, se necessário, histerectomia (total ou subtotal), caso haja necrose uterina significativa ou instabilidade hemodinâmica.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem guiada por imagem (ultrassom ou TC) é uma boa opção para abscessos pélvicos ou coleções localizadas sem deiscência. No entanto, com falha estrutural da parede uterina, esse tipo de manejo é insuficiente e não substitui a abordagem cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. A dilatação e curetagem pode ser usada em casos de retenção de restos ovulares ou subinvolução uterina, mas é contraindicada em casos com deiscência da parede uterina — pode até agravar o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Embora pacientes com sepse grave possam precisar de CTI, o tratamento não se resume a suporte clínico e antibiótico. A causa da infecção (deiscência com pus) precisa ser resolvida cirurgicamente. CTI pode ser necessário, mas não é o tratamento primário.

Resposta: Alternativa B