Dica do autor: O pulo do gato aqui é identificar a origem do sangramento pós-parto. Hemorragia puerperal tem causas básicas: atonia uterina, retenção de conteúdo (membranas ou coágulos), lacerações do canal de parto e coagulopatia. Se o útero está contraído, a atonia perde força como hipótese principal. Nesses casos, é preciso "bater o olho" e pensar em lesões do trajeto canal vaginal/cérvix/períneo ou em fragmentos retidos que estejam localmente sangrando. A conduta imediata é exame sob boa exposição — revisão do canal de parto — preferencialmente em sala de parto ou centro cirúrgico, com adequadas medidas de apoio (vias, acesso venoso, hemograma, reposição volêmica se necessário) e analgesia/anestesia para inspecionar, identificar e corrigir a fonte: sutura de lacerações, retirada de coágulos ou de restos placentários, e só então escalonar outras medidas (utrotonia se for atonia associada, tamponamento ou procedimentos invasivos se necessário). Em resumo: útero firme + sangramento persistente = revise o canal, olhe e conserte onde está sangrando.

Alternativa A: INCORRETA. Ocitocina endovenosa é a primeira escolha quando há atonia uterina, porque promove contrações e reduz o sangramento. Contudo, no cenário descrito o útero já está contraído; administrar uterotônicos sem procurar a fonte local pode atrasar o diagnóstico de lacerações ou retenção localizada. Não é a medida única indicada nesse caso — pode ser adjuvante, mas não substitui a revisão do canal de parto.

Alternativa B: CORRETA. Revisão do canal de parto é a conduta adequada quando o útero está contraído e o sangramento persiste. Permite identificar lacerações cervicais, vaginais ou perineais, além de remover coágulos ou fragmentos placentários retidos. É um procedimento diagnóstico-terapêutico que deve ser feito com boa exposição, vasoconstrição local se necessário e correção imediata por sutura, sendo a medida que geralmente resolve o sangramento nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. Curetagem uterina é indicada quando há suspeita de retenção intrauterina de restos placentários como causa de sangramento e/ou atonia persistente relacionada a conteúdo residual. Porém, com útero contraído e sangramento vaginal aumentado, a causa mais provável são lacerações do canal de parto; curetagem sem antes inspecionar e tratar o canal pode ser desnecessária e até causar dano.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total é uma medida extrema reservada para hemorragias obstétricas intratáveis, que não respondem a todas as tentativas conservadoras (suturas, tamponamento, procedimentos hemostáticos, embolização quando disponível). No caso descrito, com útero contraído, a primeira etapa é revisar e reparar o canal de parto; histerectomia seria desproporcional e desnecessária inicialmente.

Alternativa E: INCORRETA. Colocação de tampão vaginal pode temporariamente controlar sangramentos vaginais ou ser usada como medida adjunta quando a fonte é difusa ou quando se aguarda reparo definitivo. Contudo, não substitui a inspeção direta: tamponamento sem identificar e suturar uma laceração pode mascarar o problema e postergar resolução. Portanto, não é a conduta inicial mais adequada.

Resposta: Alternativa B