Dica do autor: Quando a ultrassonografia mostra ausência de batimentos cardiofetais em gestação de 21 semanas e o colo está íntegro, estamos diante de morte fetal intrauterina no segundo trimestre. O pulo do gato é saber que, a partir do segundo trimestre, a condução costuma priorizar o esvaziamento uterino por via vaginal, e a via médica com prostaglandinas (principalmente misoprostol) é a opção mais prática, segura e amplamente utilizada — principalmente em serviços sem equipe de cirurgia especializada ou quando se quer evitar anestesia e riscos de histerectomia/cicatrização uterina. Misoprostol promove maturação e contração uterina, permitindo induzir a expulsão mesmo com colo fechado, com protocolos bem estabelecidos de dose e intervalos. Já a alternativa cirúrgica (dilatação e evacuação) existe, mas exige infraestrutura, instrumentação e experiência; procedimentos como cesárea para feto já morto ou uso de anti-inflamatório como indometacina não têm indicação para esvaziamento uterino no contexto descrito. No fim das contas, bater o olho no caso: gestação de 21 semanas, colo fechado, paciente estável — misoprostol vaginal é a escolha terapêutica mais adequada.

Alternativa A: INCORRETA. "Curetagem uterina" remete à remoção cirúrgica do conteúdo uterino. No segundo trimestre não se faz curetagem a frio ou curetagem sem dilatação adequada; o procedimento cirúrgico recomendado seria dilatação e evacuação (D&E), que é tecnicamente mais complexo e demanda equipe treinada e anestesia. Além disso, a via cirúrgica expõe a risco maior de lesão uterina, aderências e complicações anestésicas. Quando o colo está fechado e a paciente está estável, a via médica com misoprostol é preferível antes de escalar para cirurgia.

Alternativa B: CORRETA. Misoprostol por via intravaginal é a melhor opção nesse cenário. É eficaz para induzir o trabalho de parto e promover o esvaziamento no segundo trimestre, funciona mesmo com colo pouco favorável e tem perfil de segurança conhecido. É a estratégia adotada na maioria dos serviços: evita cirurgia imediata, é reprodutível e pode ser usada com monitorização adequada. Protocolos usuais empregam doses repetidas em intervalos controlados até o esvaziamento; deve-se sempre orientar sobre efeitos colaterais (dor, febre, diarreia) e acompanhar sangramento e sinais de complicação.

Alternativa C: INCORRETA. "Microcesárea" (ou qualquer forma de cesárea) não é indicada para manejo de morte fetal intrauterina sem indicação materna. Cesárea traz riscos cirúrgicos, recuperação mais longa e implicações obstétricas futuras (cicatriz uterina), sem benefício para uma gestação sem vida. A cesárea deve ser reservada para indicações obstétricas maternas que justifiquem o procedimento.

Alternativa D: INCORRETA. Indometacina por via retal não serve para esvaziamento uterino. É um anti-inflamatório e, quando usado em obstetrícia, tem papel como tocolítico em situações selecionadas e não para indução de contrações ou maturação cervical. Não é uma estratégia para manejo de morte fetal intrauterina e não substituiria o uso de prostaglandinas para indução.

Alternativa E: INCORRETA. Amniotomia (ruptura artificial das membranas) pode acelerar a progressão do trabalho de parto quando o colo está favorável, mas com colo íntegro e paciente de 21 semanas raramente é efetiva isoladamente. Além disso, normalmente é necessária a maturação do colo prévia (com prostaglandinas ou outra estratégia): com colo fechado, amniotomia sozinha não é a melhor escolha e não resolve o problema inicial.

Resposta: Alternativa B