Dica do autor: Quando há morte fetal comprovada e o colo uterino ainda está fechado, o objetivo é esvaziar o útero de forma segura, eficaz e com menor risco de complicações. No segundo trimestre, o pulo do gato é usar agentes que promovam amadurecimento cervical e contrações uterinas — os prostaglandínicos, especialmente o misoprostol, são a ferramenta de escolha na prática. Eles permitem dilatação progressiva, indução do trabalho de parto e expulsão do conteúdo ovular sem os riscos aumentados que a curetagem cirúrgica traz em gestações mais avançadas. Em linhas gerais, planeja-se manejo médico com monitorização, analgesia adequada e disponibilidade de intervenção cirúrgica se houver hemorragia ou retenção. Amniotomia isolada ou tocolíticos são estratégias inadequadas aqui; cesárea só em situações obstétricas específicas, nunca como primeira opção para morte fetal em útero quando o parto vaginal é factível.

Alternativa A: INCORRETA. A curetagem uterina (raspagem ou curetagem clássica) não é a melhor opção para esvaziamento em gestação de 21 semanas com colo fechado. Acima do primeiro trimestre, a técnica cirúrgica apresenta maior risco de hemorragia, perfuração e retenção placentária; além disso, a manipulação pode ser tecnicamente difícil e perigosa. Em vez disso, prefere‑se induzir o trabalho de parto com prostaglandinas ou, quando disponível e em serviços com equipe treinada, realizar dilatação e evacuação (D&E) que é procedimento distinto da curetagem simples. Portanto, curetagem rotineira aqui não é indicada.

Alternativa B: CORRETA. Misoprostol por via intravaginal é a melhor alternativa. O misoprostol é um análogo da prostaglandina E1 que promove amadurecimento cervical e contrações uterinas efetivas, sendo amplamente utilizado para evacuação uterina em abortamento retido e morte fetal intrauterina no segundo trimestre. A via intravaginal oferece boa eficácia e menor pico sistêmico comparado a algumas vias, resultando em alta taxa de sucesso para indução do parto/expulsão sem a necessidade imediata de cirurgia. Fique ligado: o manejo deve considerar analgesia, possibilidade de uso de ocitocina se necessário e vigilância para hemorragia ou retenção, com disponibilidade de intervenção cirúrgica caso evolua para complicações.

Alternativa C: INCORRETA. "Microcesárea" não é uma conduta reconhecida nem indicada para morte fetal intrauterina. Cesárea (qualquer tipo) em caso de feto já morto costuma ser evitada, pois aumenta morbidade materna sem benefício fetal. A cesariana fica reservada a situações excepcionais (por exemplo, quando há risco de vida materna que só pode ser resolvido por via abdominal), mas não é a melhor opção para esvaziamento uterino nessa paciente jovem, primigesta e com colo fechado.

Alternativa D: INCORRETA. Indometacina é um anti-inflamatório não esteroidal que pode ter efeito tocolítico por inibir síntese de prostaglandinas — ou seja, atua no sentido oposto ao que queremos. Usá‑la por via retal aqui seria contraproducente porque inibiria as contrações uterinas necessárias para expulsar o conteúdo e atrasaria o esvaziamento, além de não ter indicação para esse cenário. Em resumo: contraindicado para indução/evacuação.

Alternativa E: INCORRETA. Amniotomia (romper a bolsa) sem preparo cervical e sem contrações efetivas geralmente é ineficaz quando o colo está fechado. Além disso, em gestação de 21 semanas a amniotomia isolada pode não resultar em expulsão e expõe a risco de infecção; o correto é primeiro promover amadurecimento cervical e atividade uterina (prostaglandinas), e só então, se indicado, proceder a medidas mecânicas ou artificiais.

Resposta: Alternativa B