Dica do autor: O manejo do parto em gestante soropositiva para HIV tem como objetivo principal reduzir ao máximo a transmissão vertical no intraparto. O fator determinante para decidir a via de parto é a carga viral materna perto do termo. Quando a carga viral é indetectável e a mãe está em terapia antirretroviral eficaz, o parto vaginal é aceitável e seguro; por outro lado, quando a carga viral é alta (ou desconhecida) evita-se o trabalho de parto e a ruptura de membranas de longa duração, optando-se por cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto para diminuir a exposição do recém-nascido ao vírus. Além disso, procedimentos obstétricos que aumentem o trauma (episiotomia, fórceps, manobras instrumentais) elevam o risco de transmissão e, portanto, devem ser evitados sempre que possível. Em situações de carga viral desconhecida próximo ao termo, a conduta mais prudente é tratar como risco aumentado e programar cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto, com profilaxia antirretroviral materna e neonatal conforme o protocolo institucional.

Alternativa A: CORRETA. Cesariana eletiva com 38 semanas é a conduta indicada quando a carga viral materna é desconhecida ou não foi aferida próxima ao termo. A ideia é realizar a cesariana antes do início do trabalho de parto e da rotura de membranas, reduzindo a exposição do feto ao sangue e secreções maternas. Programar para 38 semanas minimiza riscos de trabalho de parto espontâneo e permite administrar profilaxia antirretroviral intraparto, quando indicada.

Alternativa B: INCORRETA. Parto transpélvico sem episiotomia pode ser apropriado quando a carga viral é indetectável e a gestante está em terapia antirretroviral eficaz; porém, com carga viral desconhecida não se deve optar por vaginal, mesmo evitando episiotomia. Além disso, a ausência de episiotomia diminui traumas, mas não elimina o risco aumentado imposto por possível elevada viremia. Ou seja, a simples ausência de episiotomia não torna o parto vaginal seguro nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. Parto transpélvico com fórcipe de alívio é desaconselhado em portadoras de HIV, sobretudo com carga viral desconhecida, porque instrumentos e manobras que aumentam a lesão materna e o contato do neonato com sangue e secreções elevam o risco de transmissão vertical. Procedimentos instrumentais só são usados com indicação obstétrica muito clara e, mesmo assim, com cautela em gestantes HIV +.

Alternativa D: INCORRETA. Cesariana somente em caso de amniorrexe prematura não é justificável. A indicação de cesariana em gestante HIV positiva não depende apenas de rotura prematura de membranas; quando a carga viral é desconhecida ou alta, a cesariana eletiva antes do trabalho de parto é a medida preventiva, independentemente de ter havido amniorrexe. Esperar por RP/amniorrexe para decidir a cesariana poderia expor o feto a risco aumentado de transmissão.

Resposta: Alternativa A