Dica do autor: Quando o assunto é meningite, o pulo do gato é juntar tempo de doença + quadro clínico focal e o líquor. Meningite tuberculosa costuma ser subaguda: semanas de febre, alterações do comportamento e sintomas vagos que vão progredindo. O que diferencia do quadro bacteriano agudo é a evolução mais lenta, sinais de irritação meníngea e, especialmente, comprometimento das cisternas basais com envolvimento de pares cranianos (estrabismo, ptose, oftalmoplegia) e hidrocefalia por obstrução do fluxo liquor. No líquor da tuberculose o padrão clássico é pleocitose predominantemente mononuclear (linfomonócitos), glicorraquia baixa e proteinorraquia muito elevada por exsudato inflamatório. Ou seja: tripé temporal subagudo + pares cranianos + líquor com linfócitos, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia forte aponta pra tuberculose. Fique ligado também que em TB a imagem (TC/RM) costuma mostrar realce das meninges basais e sinais de hidrocefalia ou infartos vasculares por arterite das artérias perforantes.

Alternativa A: INCORRETA. Meningite bacteriana aguda tipicamente apresenta início rápido (horas a dias), quadro mais tóxico, pleocitose polimorfonuclear franca no líquor e proteinorraquia alta, com glicorraquia baixa. Aqui temos evolução por semanas e predomínio de mononucleares no líquor, o que não bate com o padrão clássico de meningite purulenta bacteriana. Além disso, a presença de pares cranianos progressivos e sinais basais é mais característica de TB. Portanto, apesar de algumas sobreposições laboratoriais, o conjunto clinicolaboratorial afasta a meningite bacteriana aguda como diagnóstico mais provável.

Alternativa B: CORRETA. É a melhor opção. O curso subagudo de semanas, sintomas neuropsiquiátricos iniciais, progressão para sinais de hipertensão intracraniana (vômitos, diminuição de consciência), acometimento de pares cranianos (estrabismo, ptose) e líquor com pleocitose predominantemente mononuclear, glicose baixa e proteínas muito elevadas é o padrão clássico de meningite tuberculosa. A TB gera um exsudato basilar que compromete nervos cranianos e vias de drenagem do líquor, levando a hidrocefalia e quadro neurológico progressivo — justamente o que o enunciado descreve.

Alternativa C: INCORRETA. Meningoencefalite viral costuma ter início agudo ou subagudo, mas o líquor costuma mostrar pleocitose linfocitária com glicose normal ou discretamente reduzida e proteinorraquia moderada. Além disso, os déficits focais e paralisias de pares cranianos isoladas e progressivas por semanas são incomuns na maioria das viroses; formas específicas (ex.: herpes) causam alteração de consciência e sinais focais, mas o perfil laboratorial e a evolução aqui são mais compatíveis com TB. Assim, a meningoencefalite viral não é o melhor diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor de fossa posterior pode causar estrabismo, ptose, vômitos e redução do nível de consciência por compressão e hidrocefalia, mas não costuma provocar um líquor com pleocitose inflamatória tão acentuada nem hipoglicorraquia marcada. A presença de 250 células com predomínio monomorfonuclear e glicorraquia muito baixa sugere processo infeccioso/inflamatório meníngeo, não apenas efeito de massa. Além disso, sinais sistêmicos como febre e vômitos que evoluem em semanas com rigidez de nuca apontam mais para meningite.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertensão intracraniana idiopática (ou 'vera') geralmente acomete adolescentes e adultos jovens, cursa sem febre, sem pleocitose no líquor e com glicose e proteínas normais; há papiledema e cefaleia intensa, mas não o quadro febril com pleocitose e alterações de consciência progressiva descrito. Portanto, não se encaixa no cenário.

Resposta: Alternativa B