Dica do autor: O quadro apresentado é típico de síndrome nefrótica inicial em criança: edema importante, proteinúria de alto grau e oligúria. Na faixa etária de pré-escolar, a causa mais provável é a doença de lesões mínimas, que responde muito bem a corticoide oral em altas doses por um período inicial (a tal “teste terapêutico” que muitos conhecem). O pulo do gato é saber diferenciar uma síndrome nefrótica pura de uma síndrome nefrítica ou de insuficiência renal aguda com sobrecarga volumétrica: na nefrótica clássica há proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema; a pressão arterial costuma ser normal ou baixa por hipovolemia intravascular em alguns casos, enquanto na glomerulonefrite aguda proliferativa a PA costuma estar elevada e a hematúria ativa é mais acentuada. Antes de iniciar esteroide é importante avaliar sinais de infecção, risco trombótico e função renal; mas, no fim das contas, em criança com quadro clássico e sem sinais de glomerulonefrite, o tratamento inicial é corticoide para indução da remissão.

Alternativa A: INCORRETA. Diurético pode aliviar edema, mas não é tratamento etiológico. Além disso, com oligúria e possível hipovolemia intravascular o uso de diurético sem avaliação cuidadosa pode piorar a perfusão renal. Diuréticos são indicados de forma seletiva para controle de edema sintomático, associado ao manejo da volemia e, se necessário, após expansão intravascular controlada.

Alternativa B: INCORRETA. Albumina endovenosa pode ser usada pontualmente em pacientes com anasarca grave e sinais de hipovolemia intravascular (edema importante com hipotensão e hipovolemia funcional) para permitir o uso de diurético ou restaurar perfusão, mas não é terapia de primeira linha rotineira. Não substitui a terapia imunossupressora quando a causa é doença de lesões mínimas.

Alternativa C: INCORRETA. Antibiótico só é indicado na presença de infecção documentada ou suspeita clara (por exemplo peritonite por germes em paciente nefrótico, infecção de pele, etc.). Neste caso não há sinais de infecção sistêmica que justifiquem antibioticoterapia empírica como tratamento do quadro renal.

Alternativa D: INCORRETA. Anti-hipertensivo não é indicado porque a criança está hipotensa (PA 80/60). Em síndromes nefróticas a terapia antiproteinúrica com IECA/ARA pode ser usada mais tarde para reduzir proteinúria persistente, mas não faz parte do manejo agudo inicial de uma criança pré-escolar com quadro sugestivo de doença de lesões mínimas.

Alternativa E: CORRETA. Corticoide é a conduta inicial adequada: crianças pequenas com edema, proteinúria maciça e sem sinais claros de glomerulonefrite costumam responder rapidamente ao tratamento corticoide (indução da remissão). Sempre avaliar antes sinais de infecção, função renal e risco trombótico, mas o “teste terapêutico” com prednisona é o caminho certo aqui.

Resposta: Alternativa E