Dica do autor: Hemorragia digestiva baixa é aquela que se origina distalmente ao ligamento de Treitz (intestino delgado distal e cólon). O pulo do gato para diferenciar causa alta vs baixa é justamente essa localização anatômica — sangue proveniente do esôfago, estômago, duodeno proximal costuma apresentar hematêmese e/ou melena, já sangramentos do cólon e íleo distal se manifestam como enterorragia/hematoquezia. Em crianças e adultos jovens, uma causa clássica e frequentemente esquecida é o divertículo de Meckel: é um divertículo verdadeiro do íleo ínício, localizado na borda antimesentérica, que pode conter mucosa gástrica ectópica capaz de ulcerar e provocar sangramento indolor, às vezes volumoso. O diagnóstico pode ser confirmado por cintilografia com pertecnetato de tecnécio em crianças; em adultos pode ser mais difícil, e o tratamento é cirúrgico quando há sangramento significativo. Fique ligado também na epidemiologia: na população mais idosa, as causas mais comuns de hemorragia digestiva baixa são diverticulose colônica, angiodisplasias e neoplasias; nas emergências, é preciso estabilizar o paciente e localizar a fonte (endoscopia alta/colonoscopia, arteriografia, cintilografia) antes do manejo definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera duodenal é causa de hemorragia digestiva alta, pois o duodeno proximal está proximal ao ligamento de Treitz. Clinicamente tende a apresentar hematêmese ou melena, não hemorragia digestiva baixa típica. Ou seja, bater o olho: úlcera duodenal é fonte alta.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão de Boerhaave (ruptura esofágica por vômitos intensos) é uma emergência torácica com dor torácica, pneumomediastino e sepse; quando há sangramento manifesta-se como hematêmese, por ser origem esofágica/alta, e não como hemorragia digestiva baixa.

Alternativa C: INCORRETA. Divertículo da papila duodenal (ou periampular) situa-se no duodeno, portanto é fonte de sangramento alto. Embora possa sangrar e simular quadro digestivo, sua localização é proximal ao ligamento de Treitz, logo não é causa de hemorragia digestiva baixa verdadeira.

Alternativa D: CORRETA. Divertículo de Meckel é clássico entre as causas de sangramento do trato gastrointestinal baixo, sobretudo em crianças e jovens. Trata‑se de um remanescente do ducto onfalomesentérico na porção ileal antimesentérica; quando contém mucosa gástrica ectópica pode causar ulceração da mucosa adjacente e sangramento indolor, às vezes profuso. Por isso, na dúvida em paciente jovem com hematoquezia/presença de sangue vermelho vivo sem dor, pensar logo em Meckel. Diagnóstico e manejo seguem avaliação imagiológica/endoscópica e geralmente ressecção cirúrgica se houver sangramento.

Alternativa E: INCORRETA. Varizes esofágicas são causa de hemorragia digestiva alta associada a hematêmese e melena, relacionadas à hipertensão portal. Sangramento de varizes quase nunca se apresenta como hemorragia digestiva baixa isolada, pois a fonte é proximal ao ligamento de Treitz.

Resposta: Alternativa D