Dica do autor: Quando o líquido pleural é turvo, com pH ácido (≤7,2) e glicose baixa, estamos diante de um derrame pleural complicado / empiema paraneumônico — o processo é inflamatório com consumo glicolítico por bactérias e células inflamatórias, e formação de fibrina que leva a septações e encapsulamento. Nesses casos, o tratamento não é só antibiótico: é obrigatório drenagem adequada do espaço pleural para remover o foco purulento, permitir reexpansão pulmonar e evitar cronificação com formação de casca pleural. A drenagem inicial é feita por drenagem pleural fechada (dreno torácico) sob selo d’água; em derrames muito loculados pode-se usar fibrinolíticos intrapleurais associados a DNase ou, se houver falha do tratamento conservador ou se o quadro já estiver organizado, proceder a intervenção cirúrgica (vídeo-toracoscopia ou, em casos selecionados, toracotomia e decorticação). O pulo do gato é bater o olho nos parâmetros do líquido (pH, glicose, aspecto) — se indicam complicação, drenar já e combinar com antimicrobiano adequado para as bactérias respiratórias e anaeróbios.

Alternativa A: CORRETA. A presença de líquido turvo, pH 7,0 e glicose 40 mg/dL indica derrame paraneumônico complicado/empiema que exige drenagem pleural. A conduta correta é drenagem pleural imediata (dreno torácico — drenagem fechada) associada a antibioticoterapia direcionada. A toracotomia/abordagem cirúrgica fica reservada para falha da drenagem ou empyema organizado; o enunciado do gabarito aponta a necessidade de abordagem cirúrgica com controle definitivo do espaço pleural, mas o essencial é: drenar e tratar a infecção.

Alternativa B: INCORRETA. Punção-biópsia pleural com agulha de Cope é indicada quando se busca diagnóstico de derrame exsudativo indeterminado (suspeita de tuberculose ou neoplasia), não é procedimento terapêutico para empiema. Além disso, com líquido purulento e parâmetros de complicação, a punção diagnóstica não resolve o problema e atrasa a drenagem adequada.

Alternativa C: INCORRETA. A pleuroscopia (toracoscopia diagnóstica) é ótima para investigar derrames de causa indeterminada e permite biópsia sob visão direta, mas não é a primeira linha quando há empiema franco com pH ácido e glicose baixa. Nesses casos, prioridade é drenagem efetiva; a pleuroscopia pode ser útil se houver necessidade de intervenção local ou para biópsia quando a etiologia for incerta, mas não substitui a drenagem inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Toracotomia e decorticação são procedimentos indicados em empyemas organizados, crônicos ou quando há falha da drenagem e da VATS. Fazer decorticação de entrada é exagerado se ainda não foi efetuada drenagem adequada; primeiro passo é drenagem fechada e, se necessário, VATS/decorticação depois.

Alternativa E: INCORRETA. Mudar apenas o antibiótico (para ceftriaxona) é insuficiente diante de líquido pleural com pH 7,0 e aspecto turvo — a infecção localizada requer drenagem mecânica. Além disso, a cobertura antimicrobiana deve contemplar S. pneumoniae, S. aureus e anaeróbios conforme o quadro, mas isso não substitui o manejo invasivo do espaço pleural.

Resposta: Alternativa A