Nível de dificuldade: Médio
O paciente apresenta quadro de infecção grave após trauma em membro inferior. Em que devemos pensar? Primeiro, devemos pensar em infecção local, já que faz mais sentido que apenas uma infecção seja responsável pela aparência da lesão no pé e pela quadro sistêmico. Devemos lembrar, então da microbiota da pele inclui os cocos gram-positivos (Staphylococcus e Streptococcus). A microscopia revelou cocos gram-positivos enfileirados - estreptococos. Em relação à conduta, trata-se de um paciente que provavelmente pontua 3 no qSOFA, e no mínimo pontua 3 no SOFA (alteração da bilirrubina, do nível de consciência e da creatinina). É um paciente séptico, e devemos lembrar do Sepsis-3 e do pacote de uma hora: dosar lactato, colher culturas, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro, realizar a ressuscitação volêmica e uso de vasopressores conforme necessário.
Alternativa A: Falso! A doença de Kawasaki é uma vasculite tipicamente autolimitada da infância, e se apresenta com febre e comprometimento mucocutâneo ( conjuntivite bilateral não exsudativa, eritema da mucosa oral, rash cutâneo) e linfadenopatia. Geralmente apresenta leucocitose com desvio à esquerda, trombocitose, aumento de proteína C reativa e VHS, anemia normocítica normocrômica, elevação de triglicerídeos e LDL, redução de HDL etc. Nosso paciente apresenta o acometimento da orofaringe e febre e exantema, mas não existe associação com o trauma e infecção do membro inferior esquerdo nem com comprometimento renal.
Alternativa B: Falso! A leptospirose é uma doença infecciosa febril de início abrupto transmitida por leptospiras patogênicas presentes na urina de animais infectados ou água e lama contaminadas. Apresenta-se geralmente como síndrome febril inespecífica acompanhada de sufusão conjuntival mas casos graves podem apresentar lesão renal aguda, síndrome da angústia respiratória aguda com hemorragia pulmonar, miocardite, rabdomiólise, etc. Os exames laboratoriais geralmente mostram o aumento de bilirrubinas totais às custas de bilirrubina direta, leucocitose, neutrofilia, transaminases normais ou aumentadas levemente. Entretanto, não está relacionada ao comprometimento cutâneo;
Alternativa C: Falso! A meningococcemia tem sintomas súbito com febre, calafrios, mal estar, mialgia, dor em membros, prostração e um rash maculopapular, petequial ou purpúrico. Nos casos fulminantes ocorre púrpura, isquemia de membros e pode evoluir para óbito em horas.
Alternativa D: Falso! O Streptococcus pneumoniae provoca infecção de vias respiratórias, e não é um importante agente etiológico de infecções de pele. Além disso, o pneumococo não causa a síndrome do choque tóxico.
Alternativa E: Verdadeiro! Embora a síndrome do choque tóxico seja muito mais frequente de etiologia estafilocócica, estreptococos do grupo A (especialmente o S. pyogenes) podem causar quadro muito semelhantes por meio de uma infecção de pele que leva à presença de bactérias em tecidos normalmente estéreis, como o sangue. As toxinas estreptocócicas levam à produção de citocinas inflamatórias que provocam dano tecidual e aumento da permeabilidade capilar, causando choque de disfunção de diversos órgãos.
Resposta correta, letra E.