Dica do autor: Sangramento retal em paciente >50 anos, mesmo sem alteração do hábito intestinal, é síntoma que sempre exige investigação estrutural. O pulo do gato é lembrar que o objetivo inicial é identificar lesões locais e lumenais que justifiquem o sangramento — pólipos, câncer colorretal, fissura, doença hemorroidária ou lesões anais/retais. O exame proctológico (inspeção, toque retal e, quando necessário, anuscopia) é rápido, dá informação imediata sobre lesões anais e pode identificar massa retal palpável. Já a colonoscopia é o exame de escolha para investigação complete do cólon e reto: permite visualização direta, biópsia e remoção de pólipos, sendo, portanto, obrigatória em sangramento persistente em faixa etária de risco. Exames laboratoriais como dosagem de CEA ou testes de imagem como tomografia abdominal não substituem a colonoscopia inicial: CEA não é útil como teste diagnóstico e tem papel maior no estadiamento e seguimento de câncer já confirmado; a tomografia só entra quando há suspeita de doença avançada ou para estadiamento. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é inapta como primeiro passo em sangramento evidente — é para rastreamento populacional assintomático e pode ficar alterada por outras causas, além de não localizar a lesão. No fim das contas, o que bate o olho e resolve a questão diagnóstica inicial é o exame proctológico combinado com colonoscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Dosagem de CEA e pesquisa de sangue oculto nas fezes não são a conduta inicial adequada. O teste de sangue oculto é para rastreamento em assintomáticos; em sangramento franco ele perde utilidade. CEA tem baixa sensibilidade/especificidade para diagnóstico e não serve como triagem inicial — pode estar normal mesmo na presença de neoplasia. Portanto essa combinação atrasa o diagnóstico definitivo.

Alternativa B: CORRETA. Exame proctológico e colonoscopia é a conduta mais apropriada. O exame proctológico detecta causas anorretais imediatas (hemorroidas, fissuras, lesões visíveis ou massa retal), enquanto a colonoscopia permite avaliar todo o cólon e reto, realizar biópsias e remover pólipos, confirmando ou excluindo neoplasia — essencial em paciente de 65 anos com sangramento. É a estratégia que fornece diagnóstico anatômico e terapêutico inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Dosagem de CEA e tomografia computadorizada de abdome não são adequadas como investigação inicial. Tomografia pode ajudar em estadiamento de câncer ou avaliar complicações, mas não substitui a colonoscopia para detecção de lesões mucosas e biópsia. CEA isolado não diagnóstica a doença. Usar apenas esses exames pode atrasar o diagnóstico definitivo.

Alternativa D: INCORRETA. Pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia: embora a colonoscopia seja correta, associá-la à pesquisa de sangue oculto como etapa inicial é redundante e desnecessária. Em sangramento evidente, o teste fecal não acrescenta informação diagnóstica relevante e pode confundir. O exame proctológico, por sua vez, é um passo clínico simples e indispensável antes ou em conjunto com a colonoscopia.

Resposta: Alternativa B