Dica do autor: Quando a endoscopia mostra uma lesão ulcerada no estômago — ainda mais em paciente com estômago operado (BII) — o primeiro passo mental é: confirmar ou afastar câncer gástrico. O pulo do gato é que nem toda úlcera é câncer, e muitos fatores (refluxo biliar no estômago operado, H. pylori) podem causar lesões benignas. Ainda assim, lesões ulceradas tipo Bormann II geram suspeita e exigem biópsia dirigida. O manejo inicial inclui erradicação do H. pylori quando identificado, porque isso pode levar à cicatrização de úlceras benignas e reduzir risco futuro; contudo, a erradicação não substitui a busca ativa por diagnóstico histológico. Se a biópsia inicial não foi conclusiva ou não foi feita, é mandatório repetir a endoscopia com múltiplas biópsias profundas e, se necessário, exame de imagem (EUS ou tomografia) para estadiamento após confirmação histológica. Tratamentos definitivos (ressecção endoscópica, gastrectomia com D2, quimiorradioterapia ou procedimentos paliativos) dependem de diagnóstico histológico, estadiamento e condição clínica — não devem ser feitos por achismo.

Alternativa A: CORRETA. Tratar H. pylori é indicado quando o teste é positivo, pois pode curar úlceras benignas e reduzir risco neoplásico. Simultaneamente, repetir a endoscopia com biópsias múltiplas e dirigidas é obrigatório para confirmar ou excluir carcinoma, especialmente em estômago operado (maior risco de lesões atípicas) e em lesão ulcerada tipo Bormann II. Essa conduta é prática, segura e segue o raciocínio diagnóstico: tratar o fator infeccioso e obter diagnóstico histopatológico antes de qualquer terapia radical.

Alternativa B: INCORRETA. Quimioterapia e radioterapia não são condutas iniciais para uma lesão endoscópica sem confirmação histológica e sem estadiamento. Tratamento oncológico sistêmico é reservado a casos com diagnóstico de câncer avançado ou como neoadjuvância em situações bem estabelecidas, após biópsia e avaliação por equipe multidisciplinar. Sair aplicando quimiorradioterapia sem anatomopatologia é precipitado e potencialmente prejudicial.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D2 é tratamento curativo para câncer gástrico quando indicado, mas requer confirmação histológica e estadiamento prévio. Além disso, escolha entre ressecção parcial, total e extensão da linfadenectomia depende de localização, profundidade tumoral e extensão ganglionar. Indicar cirurgia radical como primeiro passo, sem biópsia e sem considerar menos invasivos, é exagero e não é apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrectomia paliativa destina-se a sintomas refratários (obstrução, hemorragia) ou doença metastática sintomática quando não há possibilidades curativas. No caso apresentado não há confirmação de câncer avançado nem sinais claros de complicação que justifiquem cirurgia paliativa imediata. Primeiro se confirma histologia e estadiamento; só então se decide entre intenção curativa, endoscópica, ou paliativa.

Resposta: Alternativa A