Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o tratamento tem três pilares imediatos: correção volêmica, reposição de potássio e controle metabólico/etiológico. O pulo do gato é entender que o valor sérico de potássio pode mascarar o estoque corporal: apesar da perda total de potássio no estado cetótico, a hiperglicemia e a acidose deslocam potássio para o espaço extracelular, podendo deixar a cifra sérica normal ou até elevada. Quando a cifra sérica está baixa (<3,3 mEq/L), iniciar insulina é perigoso — a insulina força a entrada de potássio nas células e pode precipitar arritmias graves ou parada cardíaca. Portanto, em pacientes com K sérico baixo, a reposição de potássio deve anteceder a administração de insulina, com monitorização cardíaca e controle da diurese/da função renal. Quanto à reposição volêmica, mesmo em presença de sódio plasmático alto, o choque hipovolêmico precisa ser corrigido com cristaloide isotônico inicialmente (soro fisiológico ou solução balanceada) — depois, conforme melhora da perfusão e da glicemia, ajusta-se o tipo e velocidade de fluido, considerando a fórmula de correção do sódio para hiperglicemia. Por fim, quando há foco infeccioso claro (pielonefrite), a antibioticoterapia empírica de cobertura para gram-negativos deve ser iniciada prontamente após coleta de culturas; o controle da infecção é parte da resolução da CAD.

Alternativa A: INCORRETA. Reposição volêmica com soluções contendo sódio deve ser adotada de imediato. Em DKA grave com hipotensão e taquicardia, o primeiro passo é restaurar a volemia para corrigir perfusão tecidual e função renal — normalmente com cristaloide isotônico (soro fisiológico 0,9% ou solução balanceada). Mesmo que o sódio sérico esteja elevado, a correção inicial da hipovolemia não se altera; depois que o paciente estiver hemodinamicamente estável, avalia-se o sódio corrigido (usar a correção para hiperglicemia) e ajusta-se o fluido para evitar correção muito rápida do sódio.

Alternativa B: CORRETA. Insulina intravenosa NÃO deve ser adotada imediatamente neste caso. Como o potássio sérico está 2,8 mEq/L (<3,3 mEq/L), iniciar insulina pioraria rapidamente a hipocalemia ao promover entrada de K+ nas células, com alto risco de arritmias e parada cardíaca. O mantra é: hipocalemia impede insulina até que o K seja corrigido acima do limiar seguro (≥3,3 mEq/L, com monitorização). Só então se inicia a infusão contínua de insulina regular, após reposição volêmica e início da reposição de potássio.

Alternativa C: INCORRETA. Reposição de potássio deve ser iniciada imediatamente diante de K sérico de 2,8 mEq/L, salvo contraindicação renal severa ou anúria. A reposição venosa deve ser feita com monitorização cardíaca: via periférica tipicamente 10–20 mEq/h (dependendo do acesso e do monitoramento), via central pode-se aumentar a velocidade (até 40 mEq/h) com monitorização contínua. Importante checar função renal e repetir dosagem sérica frequentemente; só após K atingir valor seguro é que se pode começar a insulina. Fique ligado: a reposição de K é tão urgente quanto a reposição volêmica neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Antibióticos também devem ser iniciados precocemente quando existe foco infeccioso evidente, como pielonefrite, principalmente se a paciente apresenta hipotensão e sinais de sepse. A conduta é coletar hemoculturas e urocultura e, a seguir, iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro direcionada a gram-negativos, ajustando depois conforme cultura e sensibilidade. Não esquecer: controle da infecção ajuda a reverter o quadro de CAD.

Resposta: Alternativa B