Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que a decisão de anticoagular no fibrilação atrial não é só sobre ter ou não episódios de FA, e sim sobre o risco embólico (CHA2DS2‑VASc) e características da própria válvula/coração do paciente. Mulher isolada, sem outros fatores, não deve ser automaticamente anticoagulada só pela condição de sexo feminino — ou seja, o escore precisa ser interpretado no contexto clínico. Antes de iniciar terapia oral é fundamental saber se a FA é valvar (próteses mecânicas, estenose mitral moderada/grave), pois isso muda totalmente a escolha do anticoagulante (VKA obrigatório nesse cenário). O ecocardiograma (inicialmente transtorácico) é o exame indicado para avaliar anatomia valvar, função ventricular, tamanho do átrio esquerdo e sinais que possam alterar o manejo. Se houver dúvida sobre trombo no apêndice atrial, o transesofágico é o padrão-ouro para detectar trombo. Monitorização eletrofisiológica (Holter) serve para captar episódios e quantificar a carga arrítmica, mas não substitui a avaliação estrutural quando a escolha do anticoagulante pode depender de doença valvar ou de outras alterações cardíacas.

Alternativa A: INCORRETA. Holter por 7 dias ajuda a documentar episódios intermitentes e estimar a carga de FA — útil quando a arritmia é suspeita, porém o paciente já tem diagnóstico de FA intermitente. Além disso, a presença ou frequência dos episódios não é o principal determinante para iniciar anticoagulação quando já se conhece o risco tromboembólico pelo escore; a monitorização prolongada não substitui a necessidade de avaliar estrutura valvar e função cardíaca.

Alternativa B: INCORRETA. Holter 24 horas tem utilidade semelhante, mas ainda mais limitada: é sensível para detectar arritmias sustentadas em curto prazo, porém pobre para quantificar carga de FA paroxística e, novamente, não responde à questão-chave que é: existe doença valvar significativa ou prótese que obrigue o uso de varfarina? Portanto insuficiente para planejamento terapêutico dessa paciente.

Alternativa C: CORRETA. Ecocardiograma é o exame mais útil para o planejamento inicial. Com ele você bate o olho e sabe se há estenose mitral significativa, prótese valvar, disfunção ventricular ou dilatação importante do átrio esquerdo — informações que influenciam tanto a necessidade quanto a escolha do anticoagulante. Se houver suspeita de trombo no apêndice atrial, complementa-se com ecocardiograma transesofágico. Em resumo: antes de escolher anticoagulação oral, confirma-se a anatomia e as condições valvares com ecocardiograma.

Alternativa D: INCORRETA. Teste de esteira é destinado à avaliação isquêmica e capacidade funcional; não contribui para decisão sobre anticoagulação na FA. Só faria sentido em avaliação pré-operatória ou investigação de sintomas isquêmicos, mas não altera a indicação ou o tipo de anticoagulante.

Resposta: Alternativa C