Dica do autor: Quando bate o olho num sopro sistólico ejetivo, o pulo do gato é lembrar das manobras hemodinâmicas que mudam o volume telediastólico e a resistência após a ejeção. Agachar (squat) aumenta retorno venoso e, em menor grau, a pós-carga, elevando o débito e o gradiente através de válvulas estenóticas — por isso geralmente intensifica sopros de ejeção como o da estenose aórtica. Valsalva e a fase de ficar em pé diminuem o retorno venoso e tendem a atenuar a maioria dos sopros por reduzir o fluxo; curiosamente, esses mesmos manobras aumentam o sopro da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva porque diminuem o volume cavitário e pioram a obstrução. A posição deitada em decúbito lateral esquerdo realça sopros mitrais e bulhas de baixa frequência, e o paciente inclinado para frente (especialmente na expiração) ajuda a ouvir melhor sopros aórticos e fricções pericárdicas. No fim das contas, para aumentar um sopro ejetivo e facilitar a ausculta, pedir para o paciente agachar é o mais efetivo — desde que ele consiga realizar a manobra com segurança.

Alternativa A: INCORRETA. "Inclinar-se para trás" não é a instrução usual para amplificar um sopro sistólico ejetivo. O que costuma ajudar para sopros aórticos é o paciente inclinar-se para frente (e inspirar/expirar conforme o ruído), mas inclinar-se para trás não promove mudança hemodinâmica útil e pode até dificultar a aproximação do estetoscópio ao foco aórtico.

Alternativa B: INCORRETA. "Inclinar-se para esquerda" é ambíguo: deitar em decúbito lateral esquerdo realça sopros mitrais e bulhas de baixa frequência, não sopros ejetivos aórticos. A manobra citada não é a mais apropriada para tornar um sopro sistólico ejetivo mais audível.

Alternativa C: CORRETA. Agachar (squat) aumenta retorno venoso e, em geral, a pós-carga, o que eleva o fluxo e o gradiente através de válvulas estenóticas e intensifica sopros de ejeção como o da estenose aórtica. É a manobra clássica para aumentar a intensidade desses sopros durante a ausculta. Instrua o paciente a agachar a partir da posição em pé e manter por alguns segundos enquanto você ausculta; atenção a limitações articulares, especialmente em pacientes idosos ou com artrite.

Alternativa D: INCORRETA. Valsalva reduz retorno venoso e, portanto, diminui a intensidade da maioria dos sopros sistólicos ejetivos por reduzir o fluxo. Na prática, o Valsalva é usado para diferenciar causas: ele aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, mas diminui o da estenose aórtica; logo, não é a manobra indicada quando o objetivo é amplificar um sopro ejetivo.

Resposta: Alternativa C