Dica do autor: Sangramento no terceiro trimestre é sinal vermelho e pede raciocínio rápido: os principais diagnósticos são placenta prévia (placenta baixa), vasa prévia e descolamento prematuro de placenta (DPP), além de causas cervicais ou genitais. Cada um tem quadro clínico típico que dá para “bater o olho”: placenta prévia costuma causar sangramento vaginal redutor, indolor, recorrente e às vezes em quantidade variada; o DPP costuma ser doloroso, com dor abdominal intensa, útero endurecido/tetânico e sinais maternos/fetais de sofrimento; vasa prévia associa sangramento fetal agudo na ruptura de membranas, com deterioração rápida do bem-estar fetal. Há fatores de risco que ajudam a suspeitar de placenta prévia: multiparidade, idade materna avançada, cicatriz uterina prévia (cesárea), apresentação anômala e gestação múltipla. No manejo inicial, a prioridade é estabilizar mãe e feto, monitorização fetal, acesso venoso, tipagem sanguínea e evitar exame vaginal antes de excluir placenta prévia por imagem (primeiro USG transabdominal, complementar transvaginal se necessário). O pulo do gato é reconhecer o padrão clínico e usar o ultrassom para confirmar o diagnóstico antes de qualquer manobra que possa agravar a hemorragia. Dependendo da etiologia e da condição materno-fetal, a conduta vai de manejo expectante até indicação de parto imediato (às vezes cesárea de urgência, como em vasa prévia ou DPP grave).

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento no terceiro trimestre não significa automaticamente pródromos de trabalho de parto. O chamado "show" se caracteriza por pequena perda mucossanguinolenta relacionada ao desprendimento do tampão mucoso e costuma acompanhar sinais de início de trabalho de parto (contrações). Porém, sangramentos importantes ou recorrentes no terceiro trimestre exigem sempre exclusão de causas obstétricas sérias, como placenta prévia, vasa prévia e descolamento de placenta. Não dá para assumir que é só pródromo sem investigar.

Alternativa B: INCORRETA. Vasa prévia está relacionada à presença de vasos fetais que cruzam as membranas sobre o orifício interno, típicos em inserção velamentosa do cordão ou em lobo acessório (placenta succenturiata), não em placenta circunvalada. A placenta circunvalada tem dobras da margem placentária, e não é a associação clássica com vasa prévia. Além disso, vasa prévia costuma se manifestar com sangramento fetal agudo após ruptura de membranas e sofrimento fetal rápido, o que difere do quadro descrito.

Alternativa C: INCORRETA. No descolamento prematuro de placenta a hemorragia tipicamente é súbita e dolorosa; o quadro costuma ter dor abdominal intensa, útero tensificado (contrátil), e pode haver sangramento externo ou oculto com sinais de choque. Dizer que é insidiosa e indolor é o oposto do que se observa na prática na maioria dos casos clinicamente significativos.

Alternativa D: INCORRETA. O caso descrito não é, por si só, indicação absoluta de cesariana. Sangramento às 38 semanas em gestante multípara com movimentos fetais preservados exige investigação (avaliar estabilidade materna, frequência fetal, localização placentária por USG). Se houver placenta prévia completa ou vasa prévia ativa, a cesariana pode ser necessária; mas se for placenta baixa com margem distante do orifício interno ou sangramento controlado, manejo expectante ou mesmo parto vaginal podem ser considerados. Portanto não é indicação absoluta sem diagnóstico e contexto clínico.

Alternativa E: CORRETA. Multiparidade e idade materna avançada são fatores predisponentes para inserção baixa da placenta (placenta prévia). Outros fatores que aumentam o risco incluem cicatriz uterina prévia (como cesarianas), história de placenta prévia, gestações múltiplas e tabagismo. Esse conhecimento ajuda a orientar a suspeita clínica e a necessidade de investigação por imagem antes de qualquer manobra invasiva.

Resposta: Alternativa E