Dica do autor: A cefaleia em salvas (cluster headache) é um quadro clássico dentro das cefaleias paroxísticas primárias, pertencente ao grupo das cefaleias trigêmino-autonômicas. O pulo do gato para identificar é a tríade: dor extremamente intensa, unilateral e periorbital/temporal + sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal, ptose parcial, miose, hiperemia conjuntival) + padrão temporal característico (episódios curtos, tipicamente 15–180 minutos, podendo ocorrer várias vezes ao dia em períodos de crise que duram semanas a meses). Os pacientes costumam ficar inquietos ou caminhar durante uma crise (ao contrário da enxaqueca, em que preferem ficar imóveis). A forma episódica é a mais comum, com remissões entre os ciclos; a forma crônica tem ausência de remissão significativa. No atendimento emergencial, é importante reconhecer clinicamente pela história e iniciar tratamento abortivo específico (oxigoterapia de alto fluxo e/ou triptanos subcutâneos), além de medidas preventivas nos ciclos (por exemplo, verapamil). Fique ligado: dor súbita e generalizada tipo “efeito trovoada” sugere hemorragia subaracnoide, e sinais progressivos de comprometimento ocular/neurológico sugerem lesão estrutural (p.ex., seio cavernoso); esses diagnósticos têm apresentação e condutas diferentes, então bater o olho e saber o padrão é essencial.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve exatamente o quadro típico. Dor hemicraniana intensa, localização periorbital/ocular e sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, congestão nasal) em episódios repetidos ao longo de dias são a cara da cefaleia em salvas. A duração habitual de cada crise (algumas dezenas de minutos) e a ocorrência de múltiplas crises por dia encaixam com os episódios recorrentes relatados. Além disso, ausência de alteração neurológica focal e sinais sistêmicos normais reforçam diagnóstico primário. Em emergências, o reconhecimento rápido leva a tratamento específico (oxigênio a alto fluxo e/ou sumatriptano SC) e melhora dramática dos sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorragia subaracnoide (HSA) costuma se apresentar como cefaleia “em trovoada” — início súbito, intensidade máxima em segundos/minutos e geralmente difusa ou holocraniana, não tipicamente hemicraniana periorbital com sintomas autonômicos. A HSA pode ter sinais meníngeos e alterações neurológicas (inclusive acometimento do III par quando há aneurisma comunicante posterior), mas isso costuma vir acompanhado de náuseas, vômitos, perda de consciência ou déficit focal. Neste caso, a repetição de crises curtas por dias com lacrimejamento e congestão unilateral é bem mais compatível com cefaleia em salvas do que com HSA.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão neoplásica no seio cavernoso pode provocar dor orbital/facial e sinais oculomotores (ophthalmoplegia, ptose, oftalmoplegia externa, anestesia da V1), além de sinais sensitivos e progressão subaguda a crônica. Porém, tumoração tende a causar sintomas persistentes e progressivos, não episódios paroxísticos intensos e autolimitados ao longo de dias com lacrimejamento isolado. Ademais, esperaríamos alterações no exame oftalmológico/neurológico (movimentos oculares, pupilas) e evolução diferente do relato.

Alternativa D: INCORRETA. A frase é enganosa: a ausência de rigidez de nuca não valida ou exclui hemorragia subaracnoide por causa do “curto período de instalação”. Rigidez de nuca pode demorar a se instalar em alguns casos, mas a HSA tipicamente causa dor abrupta e muito intensa, frequentemente com manifestações sistêmicas; portanto, justificar ausência de rigidez como argumento a favor de HSA é errado. Além disso, o padrão clínico descrito no enunciado não bate com o quadro clássico de hemorragia subaracnoide, reforçando que esta alternativa é incorreta.

Resposta: Alternativa A