Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um quadro de trombocitopenia isolada por destruição periférica. Na púrpura trombocitopênica imune (PTI) há formação de anticorpos contra antígenos plaquetários, com remoção e destruição esplênica, e resposta compensatória da medula com aumento da produção de megacariócitos — daí as macroplaquetas no sangue periférico. O quadro costuma surgir depois de eventos imunológicos, como infecções virais ou vacinação (clássico janela de até 6 semanas após vacina tríplice viral), e se manifesta por sangramentos mucocutâneos (epistaxe, petéquias, equimoses, sangramento gengival, hematuria). Importante: na PTI o resto do hemograma frequentemente está preservado (não há leucopenia franca nem esplenomegalia), o mielograma mostra megacariócitos aumentados sem predomínio de blastos, e a função medular é preservada — ou seja, é destruição periférica com produção compensatória. Esses achados contrastam com causas de trombocitopenia por falência medular ou por seqüestro esplênico, que exigem abordagem e investigação diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. A leucemia mieloide aguda costuma apresentar sinais sistêmicos (febre, infecções, fadiga), pancitopenia ou leucocitose com presença de blastos no hemograma e medula hiperplásica com predomínio de blastos no mielograma. Não é típico encontrar macroplaquetas isoladas nem um mielograma com setor megacariocítico hiperplasiado sem aumento de blastos. Além disso, esplenomegalia e alterações constitucionais são mais comuns do que no caso apresentado.

Alternativa B: CORRETA. Bate certinho com PTI: sangramento mucocutâneo (epistaxe, petéquias), plaquetas muito baixas (50.000/mm³), presença de macroplaquetas (indicando produção aumentada e jovens plaquetas) e mielograma com megacariócitos em maior número — padrão de destruição periférica com resposta medular. A história recente de vacina tríplice viral dá sustentação temporal para uma PTI imunológica pós-vacina, que é bem descrita dentro de algumas semanas após a imunização.

Alternativa C: INCORRETA. No hiperesplenismo a trombocitopenia vem por seqüestro esplênico e geralmente há esplenomegalia franca e, muitas vezes, pancitopenia. A medula não costuma apresentar marcante hiperplasia megacariocítica como sinal primário; além disso, o exame físico do caso descreve abdome sem visceromegalias, o que afasta fortemente o hiperesplenismo.

Alternativa D: INCORRETA. O calazar (leishmaniose visceral) causa febre prolongada, emagrecimento, hepatossplenomegalia e pancitopenia por infiltração medular e esplênica. Não é típico apresentar apenas trombocitopenia isolada com macroplaquetas e mielograma mostrando apenas hiperplasia megacariocitária, nem a ausência de sinais sistêmicos descritos no enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. A dengue hemorrágica apresenta febre alta, dor retro-orbitária, mialgia, sinal de extravasamento plasmático (hemoconcentração, derrame), e trombocitopenia aguda associada a leucopenia. Aqui não há relato de febre nem de quadro febril recente, e a presença de macroplaquetas com megacariócitos hiperplasiados é mais compatível com destruição autoimune crônica/aguda do que com a citopenia por supressão medular transitória típica da fase inicial da dengue.

Resposta: Alternativa B