Dica do autor: Encefalopatia hepática é, em essência, uma disfunção cerebral causada pela incapacidade do fígado de metabolizar compostos nitrogenados — sendo o amônio (amônia) o ator principal. O grande pulo do gato na prática clínica é identificar o fator precipitante: quase sempre existe um evento que aumenta a produção ou a absorção de toxinas (hemorragia digestiva, constipação, infecção como peritonite bacteriana espontânea), ou diminui sua eliminação (insuficiência renal, uso de sedativos, shunts porto‑sistêmicos, diuréticos excessivos). A hemorragia digestiva alta é clássica porque o sangue no lúmen intestinal serve de substrato nitrogenado: quando é digerido, aumenta muito a carga de amônia absorvida, precipitando quadro confusional. Assim, quando o paciente cirrótico chega rebaixado, sempre bata o olho em sinais hemodinâmicos e laboratoriais que sugiram sangramento — o diagnóstico rápido do precipitante orienta o tratamento imediato (estabilização volêmica, controle da fonte, além de medidas para reduzir amônia como lactulose e rifaximina).

Alternativa A: INCORRETA. Colangite ascendente (febre, icterícia, dor) é uma infecção que pode descompensar um hepatopata pela inflamação sistêmica e pela maior produção/absorção de toxinas, portanto pode precipitar encefalopatia. No entanto, na questão os sinais clínicos e hemoglobina apontam mais claramente para um episódio de perda sanguínea como desencadeante imediato; além disso, a colangite costuma apresentar quadro febril e evidência de colestase mais nítida.

Alternativa B: INCORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é um precipitante clássico de encefalopatia e deve ser sempre lembrada em pacientes com ascite. Contudo, o enunciado comenta ausência de sinais de irritação peritoneal e há sinalização mais consistente de instabilidade hemodinâmica e anemia significativa, que orientam o raciocínio para hemorragia digestiva como causa mais provável neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. Hemorragia digestiva alta é a melhor resposta. Em hepatopatas, varizes esofagogástricas secundárias à hipertensão portal são causa frequente de sangramento alto; a presença de anemia marcada, taquicardia e pressão arterial baixa indica perda aguda de sangue. O mecanismo fisiopatológico que liga sangramento à encefalopatia é a digestão do sangue intestinal, que aumenta a carga de nitrogênio e a produção de amônia, precipitando o quadro neuropsiquiátrico. Portanto, esse é o fator precipitante mais compatível com o conjunto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Ingestão aguda de álcool pode agravar função hepática e alterar consciência por efeito direto do álcool, mas como precipitante de encefalopatia hepática aguda é menos provável que cause o quadro descrito sem outros sinais compatíveis (por exemplo, história clara de consumo recente excessivo). Além disso, o perfil hemodinâmico e a anemia tornam a hipótese de sangramento muito mais plausível.

Alternativa E: INCORRETA. Trombose portal segmentar pode contribuir para hipertensão portal e complicações crônicas, mas raramente é a causa imediata de encefalopatia aguda por si só. Se houvesse trombose aguda o quadro clínico seria mais compatível com dor abdominal intensa ou sinais de isquemia; além disso, a apresentação com anemia aguda e instabilidade sugere hemorragia ativa como precipitando.

Resposta: Alternativa C