Dica do autor: Sangramento uterino anormal na faixa etária superior a 45 anos sempre acende o alerta para lesão endometrial, inclusive para hiperplasia ou carcinoma. O exame inicial de imagem — geralmente ultrassonografia transvaginal — ajuda a estratificar risco: espessura endometrial aumentada (no caso, 1,3 cm = 13 mm) significa que há tecido endometrial excessivo que precisa ser avaliado histologicamente. Além disso, fatores como hipertensão e intolerância à glicose compõem um quadro metabólico que eleva o risco de hiperplasia/ca endométrio por estímulo estrogênico relativo. O pulo do gato aqui é que, antes de oferecer terapias para controlar o sangramento, tem que excluir neoplasia: a conduta indicada é obter amostra tecidual adequada — e a histeroscopia com biópsia dirigida é o método que permite visualizar lesões focais (pólipos, sâculos) e colher material para anatomia patológica, oferecendo melhor sensibilidade do que amostragem cega em situações suspeitas. Depois do resultado histológico é que se decide terapia conservadora (progesterona, AINES/ácido tranexâmico) ou tratamento definitivo (histerectomia), conforme diagnóstico e desejo reprodutivo/qualidade de vida.

Alternativa A: INCORRETA. O ácido tranexâmico é eficaz para reduzir perda menstrual em casos de menorragia por causas benignas (excesso de fibrinólise local), mas é uma medida sintomática. No caso apresentado, a paciente tem idade >45 anos e endométrio espessado (13 mm): antes de simplesmente tratar o sangramento, é imperativo excluir hiperplasia ou carcinoma. Usar tranexâmico como primeira medida seria empurrar com a barriga e atrasar diagnóstico potencialmente grave.

Alternativa B: CORRETA. Histeroscopia com biópsia endometrial é a conduta mais adequada. Permite inspeção direta da cavidade uterina e biópsia dirigida de áreas suspeitas, diferenciando pólipos, sinequias, hiperplasia ou tumor. Com espessura endometrial de 13 mm e sangramento abundante e prolongado em mulher de 53 anos, a investigação histológica é mandatória antes de qualquer terapia que apenas controle o sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia de reposição hormonal combinada não é indicação imediata aqui. Além de não resolver a necessidade diagnóstica, pode até complicar a avaliação do endométrio. TRT combinada é utilizada para sintomas climatéricos quando indicada, mas iniciar HRT para tratar sangramento sem investigação prévia é impróprio e potencialmente perigoso quando há suspeita de lesão endometrial.

Alternativa D: INCORRETA. Uso de progesterona na segunda fase do ciclo (ou progestagênios cíclicos) é uma opção para sangramento anovulatório em mulheres mais jovens ou quando a investigação descartou neoplasia. Aqui, novamente, o tamanho do endométrio e a idade da paciente exigem investigação histológica antes de terapias hormonais. Se a biópsia mostrar hiperplasia simples sem atipia, terapias progestagênicas podem ser consideradas; mas como primeira medida, não é o ideal.

Resposta: Alternativa B