Dica do autor: Sangramento vaginal indolor no terceiro trimestre (ou neste caso 29 semanas) tem que acender logo o sinal de alerta para placenta prévia e outras causas fetais/placentárias (como vasa prévia). O pulo do gato aqui é priorizar a avaliação que confirme ou afaste placenta prévia sem colocar a gestante em risco: a ultrassonografia obstétrica transabdominal é o exame de eleição para localizar a placenta e determinar a relação com o orifício interno do colo. O exame especular é indicado porque permite visualizar a origem do sangramento (se vem do colo, da vagina ou é proveniente de laceracao cervical) e coletar material se houver secreção ou lesão suspeita. Já o toque vaginal (exame com dedo) é contraindicado antes de excluir placenta prévia, porque pode provocar hemorragia grave se houver placenta cobrindo o colo. A cardiotocografia (CTG) é útil para avaliar bem-estar fetal e monitorização quando há sangramento ativo ou sinais de sofrimento fetal, mas não é o primeiro passo diagnóstico para estabelecer a causa do sangramento. Em resumo: bater o olho na ultrassonografia e ver com o espéculo o colo — mas não colocar o dedo no canal sem antes ter certeza da posição placentária.

Alternativa A: INCORRETA. Toque vaginal e ultrassonografia obstétrica — a ultrassonografia está certa, mas o toque vaginal é potencialmente perigoso se a hipótese mais provável (placenta prévia) não foi excluída. Fazer exame bimanual digital pode descolar placenta ou causar sangramento intenso. O toque só é permitido após ultrassom que descarte placenta prévia ou em cenários muito específicos sob controle obstétrico rigoroso.

Alternativa B: CORRETA. Exame especular e ultrassonografia obstétrica — essa é a conduta adequada para o quadro descrito. A ultrassonografia transabdominal identifica a posição da placenta e afasta ou confirma placenta prévia; o espéculo permite inspeção direta do colo e do canal de parto, busca por lesões cervicais, pontos ativos de sangramento e coleta de material se necessário. Essa associação resolve o dilema diagnóstico inicial sem expor a gestante ao risco do toque vaginal.

Alternativa C: INCORRETA. Exame especular e cardiotocografia — embora o espéculo seja útil, a cardiotocografia não substitui a ultrassonografia para confirmar ou excluir placenta prévia. O CTG avalia frequência cardíaca fetal e atividade uterina e é indicado para monitorização do feto em sangramentos ativos ou se houver sinais de sofrimento fetal, mas não é a ferramenta diagnóstica que determina origem placentária do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. Toque vaginal e cardiotocografia — essa combinação falha por dois motivos: o toque vaginal é contra-indicado até excluir placenta prévia, e o CTG não identifica a localização da placenta. Pode até ser necessário fazer CTG depois para avaliar o feto, mas primeiro deve-se posicionar a ultrassonografia e inspecionar com espéculo.

Alternativa E: INCORRETA. Exame especular e toque vaginal — o espéculo é apropriado, mas associá-lo ao toque vaginal é equivocado sem antes excluir placenta prévia por imagem. O toque digital pode agravar a hemorragia se a placenta estiver cobrindo o colo; portanto, não se deve realizá-lo como conduta diagnóstica inicial neste contexto.

Resposta: Alternativa B