Dica do autor: O que define o manejo aqui é o conceito de doença localmente avançada. Bater o olho: lesão cervical extensa, invasão de paramétrio à esquerda e presença de dilatação pielocalicial/hidronefrose já trazem a doença para o grupo que não é ressecável por cirurgia simples com intenção curativa. Nesses casos, o tratamento de escolha é terapêutica locorregional com radioterapia externa associada a braquiterapia, com quimioterapia sensível concomitante (como cisplatina semanal) para potencializar o efeito da radiação e melhorar controle locorregional e sobrevida. O pulo do gato é entender que a presença de obstrução do trato urinário (hidronefrose) classifica a doença como localmente avançada e contraindica a histerectomia radical como primeira opção. Procedimentos extremos como exenteração são reservados para situações muito específicas (falha locorregional após radioterapia ou doença central residual) e a nefrostomia é uma medida de suporte quando há comprometimento renal significativo que impeça o uso de quimioterapia nefrotóxica — ou para controle de sintomas — mas não substitui o tratamento oncológico de base. Assim, a estratégia padrão é radioterapia com quimioterapia concomitante, visando cura quando possível.

Alternativa A: CORRETA. Radioterapia externa combinada com braquiterapia, associada à quimioterapia concomitante à base de cisplatina, é o tratamento padrão para doença cervical localmente avançada (invasão parametrial e/ou hidronefrose). Essa abordagem trata extensamente o leito tumoral e os linfonodos pélvicos, e a quimioterapia tem papel de radiossensibilizador, aumentando taxas de controle local e sobrevida. No caso descrito, há evidência de comprometimento parametrial e dilatação pielocalicial esquerda, o que indica doença locorregional avançada e justifica terapia não-cirúrgica exclusiva como primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. A histerectomia radical tipo Wertheim-Meigs é indicada em tumores cervicais em estádio inicial (tipicamente IA2-IB1 selecionados, ou IB1 em centros que optem por cirurgia quando factível) sem invasão parametrial documentada. Quando há infiltração parametrial ou obstrução do trato urinário, a cirurgia não é adequada como tratamento único inicial: o risco de ressecção incompleta é alto e a morbi-mortalidade também aumenta. Ou seja, neste quadro, a cirurgia radical não é a conduta de primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. A exenteração pélvica anterior é uma cirurgia extremamente mutilante, indicada em casos selecionados de doença central persistente ou recidiva após radioterapia, quando há comprometimento do reto ou bexiga e não há doença à distância. Não é conduta de primeira linha em apresentação inicial, ainda mais quando a doença pode ser tratada com radioterapia e quimioterapia com intenção curativa. Fazer exenteração logo de cara forçaria um tratamento demasiadamente agressivo sem vantagem comprovada sobre a radioterapia concomitante.

Alternativa D: INCORRETA. A nefrostomia percutânea é uma medida paliativa ou de suporte para desobstrução urinária e preservação da função renal quando há obstrução ureteral significativa. Pode ser necessária antes do início de quimioterapia (para permitir uso de cisplatina) ou para alívio de sintomas, mas por si só não trata o câncer. Portanto, não é a opção terapêutica oncológica exclusiva indicada para este caso; é uma intervenção adjunta, se houver indicação por insuficiência renal ou dor causada pela obstrução.

Resposta: Alternativa A