Dica do autor: Estamos diante de um câncer de pulmão de células escamosas com acometimento de linfonodos mediastinais e subcarinais ipsilaterais — ou seja, doença localmente avançada com comprometimento ganglionar N2. O pulo do gato aqui é reconhecer que, quando há envolvimento mediastinal, o tratamento curativo de escolha costuma ser multimodal e centrado na associação de quimioterapia sistêmica com radioterapia torácica. A quimiorradioterapia definitiva (preferencialmente em esquema concomitante, quando o paciente tem condições clínicas adequadas) oferece melhor controle locorregional e sobrevida em comparação à radioterapia isolada, além de tratar micrometástases potenciais. A cirurgia pode entrar em jogo em situações muito selecionadas (por exemplo, N2 de cadeia única ganglionar bem avaliada após indução), mas na prática rotineira — sobretudo com lesão central e múltiplos níveis ganglionares — a opção inicial é a quimiorradioterapia. Antes de iniciar, o correto é completar o estadiamento (PET-CT, avaliação funcional respiratória e, quando possível, confirmação histológica do acometimento mediastinal por EBUS-TBNA/mediastinoscopia) para orientar melhor o plano terapêutico.

Alternativa A: CORRETA. Quimiorradioterapia definitiva é a conduta mais apropriada para carcinoma de pulmão com comprometimento mediastinal ipsilateral (estágio III — N2) quando a doença é considerada localmente avançada e/ou não resecável de forma segura. A quimiorradioterapia concomitante utiliza agentes quimioterápicos sensitizantes (frequentemente baseados em platina) associados à radioterapia torácica com intenção curativa, melhorando controle local e sobrevida em comparação a radioterapia isolada ou sequencial. Em pacientes clinicamente estáveis e com função pulmonar adequada, o esquema concomitante é preferível ao sequencial.

Alternativa B: INCORRETA. Lobectomia é indicada em tumores pulmonares ressecáveis sem envolvimento mediastinal significativo (N0 ou N1) ou em situações muito selecionadas de N2 após resposta a indução e com avaliação multidisciplinar rigorosa. No caso descrito, há comprometimento mediastinal e subcarinal ipsilateral, o que caracteriza doença N2; a lobectomia isolada não trata adequadamente o risco micrometastático e o controle mediastinal, sendo, portanto, insuficiente como terapia única.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumectomia é uma cirurgia maior, reservada para tumores localmente extensos onde não é possível preservar parênquima pulmonar com ressecções menores. Mesmo quando indicada, a pneumectomia em cenário de N2 tem morbidade e mortalidade elevadas e raramente é a primeira escolha quando existe envolvimento mediastinal documentado; a estratégia padrão para N2 é tratamento multimodal não cirúrgico (ou quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia em casos muito selecionados). Portanto, pneumectomia isolada não é a melhor conduta inicial aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Radioterapia exclusiva tem indicação paliativa ou em pacientes que não toleram quimioterapia; sozinha, apresenta resultados inferiores aos da quimiorradioterapia para controle locorregional e sobrevida em doença com comprometimento mediastinal. Por isso, quando o objetivo é tratamento com intenção curativa e o paciente suporta terapia combinada, a radioterapia isolada não é a melhor escolha.

Resposta: Alternativa A