Dica do autor: A intervenção coronária percutânea primária (ICPp) é o método mecânico de reperfusão no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e, quando disponível em tempo hábil, costuma ser a primeira opção por restaurar definitivamente o fluxo coronário e reduzir mortalidade e complicações. O pulo do gato na decisão é avaliar benefício versus risco: quanto maior a área de miocárdio em risco, maior o ganho com a revascularização; quanto mais incerta a localização do vaso culpado ou menor a lesão, menor o benefício — e maior a chance de intervenção desnecessária ou danosa. Além disso, a presença de fluxo anterógrado normal e estenose não significativa sugere reperfusão espontânea ou não-lesão culpada, então angioplastia fica sem sentido. Não se faz “PCI às cegas”: identificar o vaso responsável é requisito para proceder. Por outro lado, iniciar a ICPp de forma rápida (porta-balão em tempo adequado) é exatamente o que se busca — portanto esse item não é contraindicação, mas sim vantagem/critério a favor da ICPp. Em resumo: pense sempre em extensão do território isquêmico, em clareza do alvo coronário e na viabilidade técnica; quando esses elementos faltam, a ICPp perde a relação risco/benefício.

Alternativa A: CORRETA. Infarto relacionado à oclusão de ramos secundários responsáveis pela irrigação de pequenas áreas do miocárdio costuma ser considerado critério para não indicar ICPp de rotina. Nessas situações, o ganho clínico é pequeno porque a massa miocárdica em risco é limitada e o risco procedimental pode sobrepor o benefício. Exceções existem — por exemplo, se houver isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica ou arritmias graves atribuíveis à lesão —, mas, no geral, tratar invasivamente um ramo muito pequeno não é indicado.

Alternativa B: CORRETA. Um vaso-alvo com fluxo anterógrado normal (TIMI 2–3) e estenose angiográfica < 50% não representa uma lesão culpada hemodinamicamente significativa; isso sugere reperfusão espontânea ou que a oclusão não é naquele segmento. Realizar angioplastia sobre lesão não significativa é desnecessário e potencialmente prejudicial. Nesses casos o tratamento clínico otimizado e/ou investigação funcional/imagética (ex.: FFR, imagem de viabilidade) é o caminho mais apropriado.

Alternativa C: CORRETA. A impossibilidade de identificar com clareza o vaso coronário responsável pelo infarto impede a ICPp direcionada e é, portanto, contraindicação à realização de intervenção primária “às cegas”. Tentar tratar um vaso equivocado pode atrasar terapêuticas eficazes e expor o paciente a riscos. Nesses cenários é preferível reavaliar com mais imagens, ECGs seriados, ecocardiografia ou até considerar estratégia conservadora até identificar o alvo.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar a ICPp dentro de um prazo curto (por exemplo, até 90 minutos após confirmação do diagnóstico) não é contraindicação — ao contrário: é desejável. A rapidez na realização do procedimento aumenta a chance de salvar músculo, reduzir complicações e melhorar desfechos. Portanto esse enunciado é o EXCEÇÃO pedido pela questão, pois descreve uma situação favorável à ICPp.

Resposta: Alternativa D