Dica do autor: O paciente apresenta carcinoma hepatocelular (CHC) em contexto de cirrose hepática por HCV (hepatite C), com achados típicos de dois nódulos hepáticos (um no segmento III e outro no segmento VI) com realce arterial heterogêneo e diminuição do realce nas fases portal e tardia, padrão característico de CHC em exames de imagem.

Além disso, o paciente apresenta sinais claros de insuficiência hepática e comprometimento da função hepática, evidenciados pelos seguintes parâmetros laboratoriais:

• Albumina de 2,2 g/dL (hipoalbuminemia)
• INR de 1,6 (coagulopatia)
• Bilirrubina total de 1,7 mg/dL
• Alfa-fetoproteína de 87 ng/mL, indicando atividade tumoral

Esses achados, associados à presença de ascite, esplenomegalia e circulação colateral porto-sistêmica, sugerem cirrose avançada, provavelmente com classificação Child-Pugh B ou C, o que limita as opções de tratamento curativo, como a ressecção hepática. O estado funcional comprometido e a coagulopatia aumentam o risco cirúrgico e diminuem a reserva hepática para tolerar a ressecção.

Neste contexto, o transplante hepático é o tratamento de escolha para pacientes com CHC em cirrose hepática avançada, especialmente quando o tumor é pequeno e limitado (critério de Milão: até 3 nódulos ≤3 cm ou um único nódulo ≤5 cm). O transplante trata tanto o tumor quanto a cirrose subjacente, oferecendo a melhor chance de cura.

A ressecção cirúrgica (hepatectomia) não é indicada devido à insuficiência hepática avançada (INR elevado, hipoalbuminemia) e ao risco de descompensação pós-operatória. O tratamento sistêmico com sorafenibe é reservado para doença avançada ou irresecável, e não é a primeira linha para pacientes que são candidatos a transplante.

Alternativa A: INCORRETA. A hepatectomia não-regrada não é indicada devido ao risco elevado de descompensação hepática pós-operatória em um paciente com cirrose avançada e insuficiência hepática.

Alternativa B: INCORRETA. A hepatectomia segmentar (regrada) também não é apropriada, pois o paciente apresenta função hepática comprometida, evidenciada por INR elevado e albumina baixa. A cirurgia apresenta alto risco de descompensação.

Alternativa C: CORRETA. O transplante hepático é o tratamento mais indicado, pois aborda tanto o tumor quanto a cirrose hepática subjacente. O paciente provavelmente se enquadra nos critérios de Milão, o que o torna um bom candidato para transplante.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento com sorafenibe é utilizado em casos avançados ou irresecáveis, ou quando o transplante não é uma opção. Neste caso, o transplante é a melhor abordagem.

Resposta: Alternativa C.