DISCORDÂNCIA DO GABARITO

Dica do autor: A queixa de letargia, irritabilidade e sensação de tristeza, junto com o histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipotireoidismo, deve ser abordada de forma abrangente. O paciente já possui condições que podem contribuir para fadiga, como a disfunção tireoidiana, mas não há nada no enunciado que indique que seu tratamento esteja inadequado, considerando a ausência de outras alterações clínicas. Um aspecto importante a se considerar aqui é a possibilidade de deficiências nutricionais, especialmente de vitamina B12, que podem causar sintomas neuropsiquiátricos e são mais comuns em pacientes com diabetes tratados com metformina.

A deficiência de vitamina B12 pode causar uma ampla gama de manifestações clínicas, incluindo:

• Sintomas neuropsiquiátricos: letargia, irritabilidade, depressão e até mesmo confusão mental.
• Sintomas hematológicos: embora o hemograma do paciente não tenha apresentado alterações, a deficiência de B12 pode estar presente mesmo sem anemia evidente, especialmente nas fases iniciais.
• História pregressa e tratamento atual: o uso prolongado de metformina está associado a malabsorção de vitamina B12, aumentando o risco dessa deficiência em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

Portanto, investigar a deficiência de vitamina B12 neste contexto é uma abordagem diagnóstica importante.

Pensou em episódio depressivo? Mas é claro! Na vida real, com pacientes reais, você provavelmente deveria abordar o contexto social e familiar desse paciente, aprofundar um pouco mais nos seus sentimentos, e alguma questão de cunho psicológico seria muito mais provável do que uma deficiência de vitamina B12. A própria Sociedade Brasileira de Diabetes não determina se a dosagem de B12 deve ser rotineira, ou se a reposição de B12 deve ser realizada em caso de deficiência em quem faz uso de metformina. Acontece que a prova muitas vezes se afasta da realidade, e solicita um tipo de raciocínio próprio, que pouco auxilia no cuidado aos pacientes da vida real.

Alternativa A: PARCIALMENTE CORRETA. A deficiência de vitamina B12 é uma causa subdiagnosticada de sintomas como fadiga, letargia e irritabilidade, especialmente em pacientes em uso prolongado de metformina. Considerar, entretanto, que essa é a principal suspeita diagnóstica é forçar demais a barra frente a uma população com uma prevalência tão alta de transtornos de cunho psicológico.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente não apresenta sintomas claros de transtorno misto, e há causas orgânicas que ainda devem ser consideradas.

Alternativa C: PARCIALMENTE CORRETA. O paciente tem sintomas depressivos e episódio depressivo prévio. Considerar distúrbios de cunho psicológico/psiquiátrico como de "exclusão" leva a iatrogenia, sobrediagnóstico e sobretratamento. Faz todo sentido pensar em um novo episódio depressivo para esse paciente. Na vida real, provavelmente você começaria essa abordagem e solicitaria a vitamina B12 e o TSH por serem possibilidades de causas orgânicas. Por conta dessas possibilidades, as alternativas A e C seguem como sendo diagnósticos possíveis.

Alternativa D: INCORRETA. A reação de ajustamento é um diagnóstico de transtorno de adaptação relacionado a um estressor recente. No entanto, o enunciado não menciona nenhum evento de vida significativo ou estressor que poderia justificar esse diagnóstico, além de o curso crônico e os sintomas sugerirem uma etiologia diferente.

Resposta: Alternativa A.

Consideramos, entretanto, que a alternativa C engloba o diagnóstico mais provável, por mais que a lógica por trás de a banca considerar a alternativa A não esteja equivocada.